Tuberkulose

Fra Wikipedia, den frie encyklopedi
Gå til: navigasjon, søk
Tuberkulose
Tuberkulose
Lungerøntgen av en pasient med tuberkulose
ICD-10-kode A15-A19
ICD-9-kode 010-018
ICPC-2 A70
OMIM 607948
DiseasesDB 8515
MedlinePlus 000077
eMedicine med/2324  emerg/618 radio/411

Tuberkulose (TB), tidligere kalt tæring, er en sykdom som forårsakes av bakteriene Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium africanum eller Mycobacterium bovis. Bakterien kan angripe en hvilken som helst del av kroppen, men den affiserer som regel lungene. Forskerne mener at smittestoffet beveget seg som en zoonose fra drøvtyggere til mennesker i egyptisk bondesteinalder. Spor av tuberkulose er funnet i skjeletter fra Nubia og Egypt fra ca. 3000 f.Kr.[1] Tuberkulosen var nådd til Danmark ca. 500 f.Kr. Bakterien som forårsaker sykdommen, ble oppdaget av Robert Koch i 1882.

TB var en fryktet sykdom som tok livet av mange mennesker. Rundt forrige århundreskifte tok den livet av 6 000–7 000 nordmenn årlig. I løpet av de seksti årene fra 1895 til 1955 kostet sykdommen en kvart million nordmenns liv. Før effektive medisiner ble utviklet, bestod behandlingen stort sett av sanatoriumsopphold. På 1940-tallet oppdaget forskere de første av flere medisiner som kunne behandle TB. TB var derfor på vei til å forsvinne, men sykdommen har i det siste fått et oppsving igjen. I dag er rundt 400 000 mennesker i Norge smittet av tuberkulose. De fleste ble smittet før 1950.

1,7 milliarder mennesker er smittet på verdensbasis, og rundt to millioner mennesker dør hvert år.

TB sprer seg ved luftsmitte fra en person til en annen. Bakterien blir spredd til luften når en person med TB nyser eller hoster, og personer rundt puster inn luften. Dette kalles dråpesmitte. Den kan da sette seg i lungene til den som blir smittet og vokse opp der. Derfra kan bakterien via blodet vandre til andre deler av kroppen slik som nyrene, ryggmargen, sentralnervesystemet og hjernen.

Folk med latent TB-infeksjon har ingen symptomer, og sprer heller ikke smitte så lenge sykdommen er latent. De får ofte positivt utslag på tuberkulintest. De kan forøvrig utvikle tuberkulose senere i livet, om de ikke får behandling.

I Norge ble tuberkulintestmetoden pirquet (pennesplitt-test) lenge brukt for å overvåke spredningen til bakterien, men denne ble i 2004 erstattet av Mantoux-prøven, en metode som var mer vanlig brukt internasjonalt. Dette var noe omdiskutert, siden endel mener Pirquet-prøven er en bedre testmetode, men endringen letter klart sammenlikning av norske studier med studier fra andre land, og dette er derfor en av hovedårsakene til endringen. Det blir registrert ca. 250 nye tilfeller i året i Norge.[2] I Norge var BCG-vaksine i 14-årsalder en del av vaksinasjonsprogrammet for alle barn fra 1947 til 2009. Fra sommeren 2009 inngår BCG-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet bare for barn med mor eller far fra land med høy forekomst av tuberkulose. Nyfødte barn av foreldre fra land med høy forekomst av tuberkulose vaksineres vanligvis på barselavdelingen eller ved første besøk på helsestasjon.

Historie[rediger | rediger kilde]

Spor av tuberkulose har blitt funnet i ryggraden hos egyptiske mumier.

Tuberkulose har vært funnet hos mennesker siden forhistorisk tid. De tidligste utvetydige spor av Mycobacterium tuberculosis var i levninger av en 17 000 år gammel bison.[3] Om tuberkulose har sitt opphav hos buskap og blitt overført til mennesker, eller om de to tuberkuloseformene har en felles forfar hos en tidligere art er ennå uklart.[4] Det er ikke desto mindre klarlagt at menneskets M. tuberculosis ikke stammer direkte fra buskapens M. bovis, som tilsynelatende er utviklet relativt nylig.[5]

Skjelettrester viser hvordan forhistoriske mennesker i neolittisk tid hadde tuberkulose[6], og spor av tuberkulose har også blitt funnet i mumiers ryggrad fra 3000-2400 f.Kr.[7] Phthisis er en gresk term for tuberkulose. Hippokrates identifiserte omkring 460 f.Kr. phthisis som den mest utbredde sykdommen på den tiden, nesten alltid dødelig, med feber og blodig hoste som symptomer.[8] Genetiske studier indikerer at tuberkulose fantes i Sydamerika for 2000 år siden.[9] I Sør-Amerika er de første sporene av tuberkulose koblet til Paracaskulturen (750 f.Kr - 100 e.Kr.).[10]

Før var tuberkulose en svært vanlig og dødelig sykdom også i vesten, der behandling fant sted på spesielle sanatorier. Tuberkulose er fortsatt et stort problem i Afrika og deler av Asia, og problemet forverres av at syke med AIDS lett rammes. I Baltikum og Russland er sykdommen også et stort problem ettersom motstandsdyktige bakterier der er svært vanlige. Tuberkulose spres av at ubehandlede syke hoster, eller gjennom annen nærkontakt.

Folketro[rediger | rediger kilde]

Før den industrielle revolusjon kunne tuberkulose iblant betraktes som en form for vampyrisme. Når et medlem av en familie døde av sykdommen, hadde andre i familien allerede blitt smittet, og visnet i sin tur sakte bort. Folk trodde at dette var fordi den opprinnelige syke sugde ut livskraften fra de andre. Dessuten fantes det likheter mellom tuberkulosesymptomene og tradisjonelle vampyrattributter. Tuberkuloseoffer har ofte røde oppsvulmede øyne (og er derfor overfølsomme for lys), blek hud, lav kroppsvarme, svakt hjerte, og blodig hoste.[11] Ifølge en annen folketro skyltes tuberkulose at man ble tvunget til å delta i alvers nattlige ritualer og derfor visnet bort på grunn av søvnmangel. Denne troen var vanligst der man så en kobling mellom alver og de døde.[12] På samme måte, men ikke like vanlig, trodde noen at tuberkulose kunne skyldes at hekser brukte ofrene som ridedyr på natten, som igjen førte til søvnmangel.[12]

Tuberkulose ble romantisert på 1800-tallet. Mange trodde at tuberkulose forårsaket euforiske følelser som ble kalt «Spes phthisica» eller «den tuberkulosesykes håp». Man trodde at tuberkulosesyke som var artister fikk utbrudd av kreativitet ettersom sykdommen forløp, og at de syke fikk et siste energikick rett før de døde som gjorde kvinner vakrere og menn mer kreative.[13] Tidlig på 1900-tallet trodde en del at tuberkulose ble forårsaket av onani.[14]

Studier og behandling[rediger | rediger kilde]

Studiet av tuberkulose kan minst spores tilbake til Avicenna på 1020-tallet. Han var den første legen som identifiserte lungetuberkulose som en smittsom sykdom, den første som oppdaget koblingen til diabetes, og den første til å foreslå at tuberkulose kunne smitte gjennom kontakt med jord og vann.[15][16] Han utviklet metoden med karantene for å begrense spredningen av tuberkulose.[17] I antikken ble behandlingen fokusert på de rammedes diett. Plinius den eldre beskrev flere metoder i sin Naturhistorie: "ulvelever i tynn vin, spekk fra en sugge som har levd på gress, eller kjøttet fra et hunesel i buljong".[18]

På 1920-tallet ble vaksinasjon mot tuberkulose innført ved hjelp av BCG-vaksinen. Også idag benyttes BCG i de land der sykdommen er endemisk, men nye vaksiner er under utvikling ettersom BCG er temmelig ineffektivt mot tbc i luftveiene.

Tuberkulose i Norge[rediger | rediger kilde]

I Norge kom behandling og bekjempelse av tuberkulose i organiserte former fra 1890. Reknes Sanatorium ved Molde var i 1898 det første tuberkulosesanatoriet i landet. Lyster Sanatorium (Harastølen) åpnet som det første statlige i 1902. Tonsåsen (Valdres), Granheim og Kornhaug (Gausdal) og Mesnalia (Lillehammer) var private sanatorium i drift omkring 1900. Alle sanatoria var basert på Hermann Brehmers dietetisk-hygieniske prinsipp der ro og konstant frisk luft samt næringsrik kost var det sentrale. Opphold på sanatoriene varte opp til omkring et halvt år, de som ikke lot seg behandle ble overført til såkalte pleiehjem. Det første pleiehjemmet for håpløst syke ble etablert på Grorud i 1904, på det meste var det omkring 130 slike hjem. Fra 1890 til 1960 døde omkring 250.000 av tuberkulose i Norge, i 1927 fantes det 23.000 tuberkuløse i landet av disse var 12.000 smittefarlige. Norske kvinners sanitetsforening og Røde kors sto fra omkring 1890 sentralt i bekjempelsen av tuberkulosen.[19]

Symptomer[rediger | rediger kilde]

Hovedsymptom på lungetuberkulose

Når sykdommen blir aktiv er 75 prosent av tilfellene i lungene. Symptomene inkluderer brystsmerter, blodige hoste og langvarig hoste i mer enn tre uker. Systemiske symptomer er feber, frysninger, nattlige svettetokter, apetittmangel, vekttap, blekhet og ofte en kraftløshet og tendens til å bli lett bli utmattet.[20]

Organer ut over lungene som oftest rammes

I de øvrige 25 prosent setter infeksjonen seg andre steder enn i lungene og forårsaker andre former for tuberkulose, som med en samlebetegnelse kalles ekstrapulmonell tuberkulose.[21] Dette inntreffer oftere hos personer med svekket immunsystem og hos små barn. Organ som ofte rammes er:

En spesielt alvorlig form for tuberkulose er miliar tuberkulose, der sykdommen er utbredd i kroppen via blodomløpet.

Selv om ekstrapulmonær tuberkulose normalt ikke er smittsom, så kan den sameksistere med lungetuberkulose som er smittsom.[22]

Bakterier som forårsaker tuberkulose[rediger | rediger kilde]

Elektronmikroskopbilde av Mycobacterium tuberculosis

Den primære årsaken til tuberkulose, Mycobacterium tuberculosis (MTB), er en aerob bakterie som deler seg hver 16. til 20. time, en meget langsom delingstakt sammenlignet med mange andre bakterier, som ofte deler seg en gang i timen eller mer.[23]

Ettersom MTB har en cellevegg men mangler fosfolipider i sin ytre cellemembran klassifiseres den som grampositiv. Gramfarging fungerer riktignok dårlig på MTB, enten farges den bare svakt, eller så holder den ikke på fargen.[24]

MTB er en liten stavformet basill som kan motstå svake desinfeksjonsmidler og overleve som tørre sporer i flere uker. I naturen kan bakterien bare vokse inne i celler, men det går an å dyrke den i laboratorium.[25]

MTB kan identifiseres i mikroskop ved hjelp av histologisk farging av opphostet slim. Ettersom MTB beholder visse farger etter syrebehandling klassifiseres den som en syrefast bakterie.[26][24] Den vanligste syrefaste fargeteknikken, Ziehl-Neelsen, farger MTB klarrød, slik at den tydelig vises mot en blå bakgrunn. Andre måter å visualisere den på inkluderer auramin-rhodamin-farning og fluorescent mikroskopi.

Flere nære slektinger til M. tuberculosis kan også forårsake tuberkulose

M. africanum er ikke spesielt vanlig i verden, men i deler av Afrika står den for en betydelig andel av tuberkulosetilfellene.[27][28]

M. bovis er som navnet tilsier først og fremst forbundet med tuberkulosesmitte hos tamfe, og var tidligere vanlig også hos mennesker som ble smittet via blant annet infisert melk. Pasteurisering av melk har stort sett eliminert denne smittekilden, iallefall i i-land.[26]

M. microti inntreffer mest hos mennesker med svekket immunsystem, men det er mulig at dennes forekomst har blitt underrapportert.[29]

Andre kjente sykdomsfremkallende mykobakterier inkluderer Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium og Mycobacterium kansasii. Som navnet tilsier så er M. leprae hovedårsaken til spedalskhet (lepra). De to andre forårsaker hverken tuberkulose eller spedalskhet, men de kan forårsake lungesykdommer som minner om tuberkulose.[30]

Slektstre for Mycobacterium.

Evolusjon[rediger | rediger kilde]

Tuberkulose har en lang historie med samevolusjon med mennesket. Sykdommen har definitivt forekommet hos oss i tusener av år, og kanskje i millioner av år.[31] De eldste menneskelige fossiler som viser spor av tuberkulose er 9000 år gamle.[32] Gjennom denne utviklingen har M. tuberculosis mistet et antall regioner i sitt genom, såvel kodende som ikke-kodende DNA. Disse tapene kan anvendes for å skille ulike bakteriestammer. Ulike stammer av M. tuberculosis forekommer i ulike geografiske områder, så de genetiske forskjellene kan brukes for å spore opprinnelse og spredning av en bakteriestamme.[33]

Smitte[rediger | rediger kilde]

Når en som lider av aktiv lungetuberkulose hoster, nyser, prater eller spytter kastes det ut små dråper (0,5-5 µm i diameter) som kan spre smitte. Et eneste nys kan spre opp til 40 000 dråper.[34] Hver dråpe kan infisere en annen person, ettersom dosen som er nødvendig for å starte en infeksjon er svært liten, å puste inn en eneste bakterie kan være nok til å bli smittet.[35]

Personer med langvarig, frekvent eller intim kontakt med smittebærer løper spesielt høy risiko for å bli smittet, opp mot 22 prosent risiko. En person med aktiv ubehandlet tuberkulose kan smitte 10-15 andre personer om året.[20] Andre grupper som risikerer smitte er:[36]

  • de som bor i områder der tuberkulose er vanlig forekommende,
  • sprøytenarkomaner som injiserer under uhygieniske forhold
  • de som bor eller arbeider i trange forhold, med lave inntekter og med utilstrekkelig tilgang til medisinsk pleie
  • enkelte minoritetsbefolkninger
  • barn av foreldre som tilhører høyrisikokategorier
  • personer med nedsatt immunforsvar på grunn av AIDS eller immunhemmende legemidler
  • helsepersonell som behandler pasienter i høyrisikokategorier

Bare personer med aktiv tuberkulose er smittsomme, ikke de som bærer en latent infeksjon.[26] Sannsynligheten for smitte avhenger av hvor mange smittsomme dråper den syke sprer omkring seg, hvor bra ventilasjonen er, hvor lang tid man blir utsatt for smitte, og hvor smittsom den aktuelle bakteriestammen er.[22] Smittekjeden kan derfor brytes ved å isolere pasienter med aktiv tuberkulose og gi dem effektiv antibiotikabehandling. Etter to ukers behandling er pasienter normalt ikke lengre smittsomme, forutsatt at bakteriene ikke er antibiotikaresistente. Om man blir smittet tar det som regel tre til fire uker før man i sin tur kan smitte andre.[37]

Tuberkulosesmitte kan også spres gjennom kjøtt eller melk fra infiserte kyr.

Sykdomsforløp[rediger | rediger kilde]

Mycobacterium tuberculosis (rødfarget) i sputum

Omkring 90 prosent av dem som er infisert med Mycobacterium tuberculosis får en asymptomatisk latent tuberkuloseinfeksjon, med bare 10 prosent sannsynlighet for at den latente infeksjonen utvikles til aktiv tuberkulosesykdom.[26] Men for disse aktive tuberkulosetilfellene er dødeligheten mer enn 50 prosent om de ikke behandles.[38]

En tuberkuloseinfeksjon begynner når bakterien når lungeblærene, der den invaderer og formerer seg inne i endosomene hos alveolære makrofager.[26][39]. Det primære infeksjonspunktet i lungene kalles "Ghon-fokus" og ligger vanligvis enten i den øvre delen av nedre lungelappen, eller i nedre delen av den øvre.[26] Bakteriene fanges opp av dendritiske celler, som ikke tillater dem å formere seg, selv om disse cellene kan transportere bakteriene til lokale mediastinale lymfenoder. Derfra kan bakteriene spre seg gjennom blodomløpet videre til andre vev og organer der sekundære infeksjoner kan utvikles. Vanlig steder for sekundærinfeksjon er andre deler av lungene (spesielt toppen av den øvre lungelappen), perifere lymfenoder, nyrer, hjerne, og skjelett.[26][40] Alle organer i kroppen kan rammes av sykdommen, men det skjer sjelden med hjerte, muskler, bukspyttkjertel, og skjoldbruskkjertel.[41]

Tuberkulose klassifiseres som en granulomatøst inflammatorisk tilstand. Makrofager, T-celler, B-celler og fibroblaster er blant de cellene som samles for å skape et granulom, der lymfocyttene omringer de infiserte makrofagene. Granulomet hindrer ikke bare bakteriene fra å spres, det fremskaffer også et miljø der immunsystemets celler kan kommunisere. Inne i granulomet utsondrer T-celler (CD4+) cytokiner som gamma-interferon, som aktiverer makrofager for å forstyrre bakteriene som de er infiserte av.[42] T-celler (CD8+) kan også direkte drepe infiserte celler.[39]

Det er viktig å notere at bakteriene ikke alltid elimineres i et granulom, de kan i stedet fakke i en hviletilstand, noe som resulterer i en latent infeksjon.[26] Et annet kjennetegn på granulom i tuberkulose er celledød (nekrose) inne i tuberklene. For øyet ser det døde materialet ut som myk hvit ost.[43]

Om tuberkulosebakterier kommer ut i blodomløpet fra det skadede vevet kan de spre seg i kroppen og starte nye infeksjoner på mange steder, som alle viser seg som små hvite tuberkler i vevet. Dette er en svært alvorlig form av sykdommen som kalles miliartuberkulose. Pasienter med denne utbredte formen for tuberkulose har en dødelighet på 20 prosent selv med intensiv behandling.[44]

Hos mange pasienter kan sykdommen gå fram og tilbake, slik at heling og fibrose balanserer vevskader og nekrose.[43] Det infiserte vevet erstattes av arrvev og hulrom fylt med det hvite ostelignende nekrotiske materialet. Når sykdommen er aktiv åpnes en del av disse hulrommene mot luftkanalene (bronkiene) i lungene slik at materialet kan hostes opp. Det inneholder levende bakterier og kan derfor smitte omgivelsene. Behandling med riktig antibiotika dreper bakteriene og lar vevet leges. Men selv når sykdommen er helt kurert fins fortsatt arrvev igjen i det rammede området.[43]

Referanser[rediger | rediger kilde]

  1. ^ Bourke, J.B.: «The Palaeopathology of the Vertebral Column in Ancient Egypt and Nubia» (PDF), s. 370
  2. ^ Folkehelseinstituttet.no:Tuberkulose
  3. ^ Rothschild B, Martin L, Lev G, Bercovier H, Bar-Gal G, Greenblatt C, Donoghue H, Spigelman M, Brittain D (2001). Clin Infect Dis, 33 (3), s. 305–11. doi:10.1086/321886. PMID 11438894. 
  4. ^ Pearce-Duvet J (2006). Biol Rev Camb Philos Soc, 81 (3), s. 369–82. doi:10.1017/S1464793106007020. PMID 16672105. 
  5. ^ Ernst JD, Trevejo-Nuñez G, Banaiee N (2007). J. Clin. Invest., 117 (7), s. 1738–45. doi:10.1172/JCI31810. PMC 1904327. PMID 17607348 //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1904327 . 
  6. ^ Hershkovitz I, Donoghue HD, Minnikin DE, Besra GS, Lee OY-C, et al. (15. oktober 2008). PLoS ONE, 3 (10), s. e3426. doi:10.1371/journal.pone.0003426. 
  7. ^ Zink A, Sola C, Reischl U, Grabner W, Rastogi N, Wolf H, Nerlich A (2003). J Clin Microbiol, 41 (1), s. 359–67. doi:10.1128/JCM.41.1.359-367.2003. PMID 12517873. 
  8. ^ Hippocrates. Aphorisms. Besøkt 7. oktober 2006.
  9. ^ Konomi N, Lebwohl E, Mowbray K, Tattersall I, Zhang D (2002). J Clin Microbiol, 40 (12), s. 4738–40. doi:10.1128/JCM.40.12.4738-4740.2002. PMID 12454182. 
  10. ^ "South America: Prehistoric Findings". Memorias do Instituto Oswaldo Cruz, Vol. 98 (Suppl.I) januar 2003. Besøkt 2007-02-08.
  11. ^ Sledzik P, Bellantoni N (1994). Am J Phys Anthropol, 94 (2), s. 269–74. doi:10.1002/ajpa.1330940210. PMID 8085617 http://users.net1plus.com/vyrdolak/tableone.htm . 
  12. ^ a b Katharine Briggs, An Encyclopedia of Fairies "Consumption" (Pantheon Books, 1976) p. 80. ISBN 0-394-73467-X
  13. ^ Lawlor, Clark. "Transatlantic Consumptions: Disease, Fame and Literary Nationalism in the Davidson Sisters, Southey, and Poe". Studies in the Literary Imagination, Fall 2003. Available at findarticles.com.
  14. ^ Laumann, Edward O. (1994) The Social Organization of Sexuality: Sexual Practices in the United States University of Chicago Press p 80, ISBN 0-226-47020-2
  15. ^ Y. A. Al-Sharrah (2003), "The Arab Tradition of Medical Education and its Relationship with the European Tradition", Prospects 33 (4), Springer.
  16. ^ George Sarton, Introduction to the History of Science.
    (cf. Dr. A. Zahoor and Dr. Z. Haq (1997). Quotations From Famous Historians of Science, Cyberistan.)
  17. ^ David W. Tschanz, MSPH, PhD (August 2003). "Arab Roots of European Medicine", Heart Views 4 (2).
  18. ^ Pliny the Elder, Natural History, quoted at Naphtali Lewis, Meyer Reinhold. «Roman Civilization». 
  19. ^ Skogheim, Dag: Tuberkulosen kjem attende. Dag og Tid, 30. mai 2014.
  20. ^ a b World Health Organization (WHO). Tuberculosis Fact sheet N°104 - Global and regional incidence. Mars 2006, hämtad 6 oktober 2006.
  21. ^ Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview MARJORIE P. GOLDEN, M.D., Yale University School of Medicine and Hospital of Saint Raphael, New Haven, Connecticut. HOLENARASIPUR R. VIKRAM, M.D., Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona.
  22. ^ a b Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Division of Tuberculosis Elimination. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. 4th edition (2000). Updated August 2003.
  23. ^ Cox R (2004). Microbiology, 150 (Pt 5), s. 1413–26. doi:10.1099/mic.0.26560-0. PMID 15133103 http://mic.sgmjournals.org/cgi/content/full/150/5/1413?view=long&pmid=15133103#R35 . 
  24. ^ a b Madison B (2001). Biotech Histochem, 76 (3), s. 119–25. doi:10.1080/714028138. PMID 11475314. 
  25. ^ Parish T, Stoker N (1999). Mol Biotechnol, 13 (3), s. 191–200. doi:10.1385/MB:13:3:191. PMID 10934532. 
  26. ^ a b c d e f g h Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; & Mitchell, Richard N. (2007). Robbins Basic Pathology (8th ed.). Saunders Elsevier. ss. 516-522 ISBN 978-1-4160-2973-1
  27. ^ Niemann S, Rüsch-Gerdes S, Joloba ML, et al (2002). J. Clin. Microbiol., 40 (9), s. 3398–405. doi:10.1128/JCM.40.9.3398-3405.2002. PMC 130701. PMID 12202584 http://jcm.asm.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=12202584 . 
  28. ^ Niobe-Eyangoh SN, Kuaban C, Sorlin P, et al (2003). J. Clin. Microbiol., 41 (6), s. 2547–53. doi:10.1128/JCM.41.6.2547-2553.2003. PMC 156567. PMID 12791879 http://jcm.asm.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=12791879 . 
  29. ^ Niemann S, Richter E, Dalügge-Tamm H, Schlesinger H, Graupner D, Königstein B, Gurath G, Greinert U, Rüsch-Gerdes S (2000). Emerg Infect Dis, 6 (5), s. 539–42. PMID 10998387. 
  30. ^ Am J Respir Crit Care Med, 156 (2 Pt 2), s. S1–25. 1997. PMID 9279284. 
  31. ^ Gutierrez MC, Brisse S, Brosch R, et al (2005). PLoS Pathog., 1 (1), s. e5. doi:10.1371/journal.ppat.0010005. PMC 1238740. PMID 16201017 http://www.plospathogens.org/article/info:doi/10.1371/journal.ppat.0010005 . 
  32. ^ Hershkovitz I, Donoghue HD, Minnikin DE, et al. (2008). PLoS ONE, 3 (10), s. e3426. doi:10.1371/journal.pone.0003426. 
  33. ^ Rao K, Kauser F, Srinivas S, Zanetti S, Sechi L, Ahmed N, Hasnain S (2005). J Clin Microbiol, 43 (12), s. 5978–82. doi:10.1128/JCM.43.12.5978-5982.2005. PMID 16333085. 
  34. ^ Cole E, Cook C (1998). Am J Infect Control, 26 (4), s. 453–64. doi:10.1016/S0196-6553(98)70046-X. PMID 9721404. 
  35. ^ Nicas M, Nazaroff WW, Hubbard A (2005). J Occup Environ Hyg, 2 (3), s. 143–54. doi:10.1080/15459620590918466. PMID 15764538. 
  36. ^ Griffith D, Kerr C (1996). J Perianesth Nurs, 11 (4), s. 240–5. doi:10.1016/S1089-9472(96)80023-2. PMID 8964016. 
  37. ^ «Causes of Tuberculosis». Mayo Clinic. 21. desember 2006. Besøkt 19. oktober 2007. 
  38. ^ Onyebujoh, Phillip and Rook, Graham A. W. World Health Organization Disease Watch: Focus: Tuberculosis. Desember 2004. Besøkt 7. oktober 2006.
  39. ^ a b Houben E, Nguyen L, Pieters J (2006). Curr Opin Microbiol, 9 (1), s. 76–85. doi:10.1016/j.mib.2005.12.014. PMID 16406837. 
  40. ^ Herrmann J, Lagrange P (2005). Pathol Biol (Paris), 53 (1), s. 35–40. PMID 15620608. 
  41. ^ Agarwal R, Malhotra P, Awasthi A, Kakkar N, Gupta D (2005). BMC Infect Dis, 5 (1), s. 29. doi:10.1186/1471-2334-5-29. PMID 15857515 http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=15857515 . 
  42. ^ Kaufmann S (2002). Ann Rheum Dis. 61 Suppl 2, s. ii54–8. PMID 12379623. 
  43. ^ a b c Grosset J (2003). Antimicrob Agents Chemother, 47 (3), s. 833–6. doi:10.1128/AAC.47.3.833-836.2003. PMID 12604509. 
  44. ^ Kim J, Park Y, Kim Y, Kang S, Shin J, Park I, Choi B (2003). Int J Tuberc Lung Dis, 7 (4), s. 359–64. PMID 12733492. 

Litteratur[rediger | rediger kilde]

Eksterne lenker[rediger | rediger kilde]