Kardiopulmonal belastningstest

Fra Wikipedia, den frie encyklopedi
Hopp til navigering Hopp til søk

En kardiopulmonal belastningstest (ofte forkortet CPET), også kalt arbeidsbelastningstest, fysisk belastningstest, stresstest eller ergospirometri. CPET er en undersøkelse av hvordan hjertet og lungene responderer på stress ved fysisk belastning og arbeid [1][2]. Belastningen er oftest i form av fysisk aktivitet, som løping eller sykling, men kan også gjøres ved hjelp av medikamenter. Når testen gjøres som utredning i forbindelse med sykdom bør den gjennomføres i sikre omgivelser, som for eksempel i et testlaboratorium på sykehus. I medisinen brukes CPET som en del av utredningen ved flere sykdommer. Undersøkelsen er særlig brukt ved diagnostikk, utredning og oppfølging av hjertesykdommer og lungesykdommer, både hos barn og voksne [3]. En CPET med overvåkning av hjerte og lungefunksjon gir mange parametere/resultater; hjertefrekvens, oksygenopptak, ventilasjon etc. CPET med måling av oksygenopptak er et viktig verktøy også i idretten hvor den brukes for å følge treningseffekt hos toppidrettsutøvere. Før utføring av en CPET må det velges hvilken metode for belastning som skal brukes i testen. I tillegg tar man en avgjørelse på hvilke tilleggsundersøkelser man ønsker å foreta underveis i testen.

Valg av metode[rediger | rediger kilde]

CPET utføres oftest på tredemølle eller sittende på ergometersykkel, men det finnes andre metoder for å teste hjerte- og lungefunksjon under arbeid. Passende metode velges ut fra testpersonens forutsetninger og hvilke tilleggsundersøkelser som skal foretas under testen.

Tredemølle[rediger | rediger kilde]

Denne belastningsmetoden kan brukes dersom testpersonen ikke har sykdom eller tilstander som gjør at å løpe på tredemølle er kontraindisert. Det er mulig å forhåndsinnstille automatiske protokoller på tredemølle, noe som letter arbeidet for testpersonellet underveis i testen. Testprotokoll velges ut fra hvilken CPET som skal gjennomføres, og hva formålet med testen er. Det finnes 5 ulike hovedprinsipp for protokoller, illustrert i figur 1. Motstand kan økes ved å øke hastighet og/eller stigning. I en jevn eller trinnvis stigende protokoll tilstreber man en jevn økning i motstand gjennom testen. Motstandsøkning kan enten skje kontinuerlig slik at det legges til noen watt motstand per sekund, eller det kan skje i trinn, oftest hvert minutt. I en flertrinns-protokoll består testen av flere lengre trinn hvor man nærmer seg «steady-state» på hvert trinn. En kontinuerlig konstant protokoll har samme motstand gjennom hele testen. Og en diskontinuerlig protokoll har ikke-jevn økning, hvor det er både økt og redusert motstand gjennom testen [4]. I klinisk praksis er jevn eller trinnvis stigende protokoll mest brukt. På tredemølle har man anledning til å justere både hastighet og stigning underveis i testen. Dette brukes ulikt i de forskjellige protokollene.

Ulike protokoller for kardiopulmonal belastningstesting på tredemølle eller sykkel

Sykkel[rediger | rediger kilde]

Denne testmetoden foretrekkes for pasienter som kan ha utfordringer med å løpe, for eksempel eldre pasienter eller pasienter som lettere kan besvimelse. Velger man å bruke en sykkeltest som metode for CPET finnes det sittesykler og liggesykler. Helningsvinkelen på sykkelen har justeres, og kan variere mellom 0° og 45°, men dette kan avhenge noe av hvilket merke det er på liggesykkelen. Valg av sykkel bestemmes ut fra hvilke tilleggsundersøkelser man ønsker å utføre, samt pasientens tilstand og forutsetninger. På liggesykkel vil de hemodynamiske forholdene kunne endre seg, og det er viktig å huske når testresultatene evalueres [5]. Fordeler ved en liggesykkel er muligheten til å foreta flere komplementære undersøkelser. For eksempel kan man bruke ekkokardiografi underveis i testen [6]. På ergometersykkel endres belastningen ved å øke motstand i pedalene, målt i watt. Her finnes det ulike protokoller etter hvor mye økning i belastning man ønsker å legge til i hvert trinn. De samme prinsippene for testprotokoll gjelder også her; en kontinuerlig eller trinnvis stigende protokoll, en flertrinns-protokoll, en kontinuerlig konstant protokoll eller en diskontinuerlig protokoll, se figur 1 [2]. Det er viktig at sykkelen stilles inn slik at testpersonene sitter riktig, særlig med en knekk i kneet for å kunne yte tilstrekkelig. Hvorvidt pasienten skal holde på styret eller ikke, er avhengig av hvilken undersøkelse som gjøres. I en del protokoller er det nødvendig at testpersonen holder samme hastighet (pedalfrekvens) under testen for at den økte motstanden skal være reell. Ønsket hastighet er oftest 60 rotasjoner per minutt (rpm) [7], og man har da et område på 10 rpm man må ligge innenfor, altså 55-65 rpm. Frekvensen kan også endres ut ifra formål med belastningtesten.

Armsykling/rotest[rediger | rediger kilde]

Dersom forhold gjør at beina ikke kan brukes til CPET, kan rotest eller armsykling brukes. Testpersonen sitter på et sete og skal kun bruke armene til å utføre arbeidet. Albuene skal ha en knekk, og ikke ekstenderes fullt i noen posisjon under testen [8]. Ved rotest kan beina brukes dersom det er ønskelig, dette avhenger av omstendighetene rundt testen. Protokoller brukes som ved tredemølle og sykkel.

Cooper-test[rediger | rediger kilde]

Cooper-testen er en indirekte test av kardiopulmonal kapasitet. Det er en løpetest som krever lite utstyr, og den kan gjøres ute. Ved bruk av ligningen angitt under [9] brukes tilbakelagt distanse for å regne ut maksimalt oksygenopptak.

Testpersonen skal løpe med jevnt tempo i 12 minutter. Distansen tilbakelagt på 12 minutt settes inn i likningen som d12 og man får ut resultat på V̇O2max. Denne formen for vurdering av kardiopulmonal kapasitet er for eksempel brukt i kroppsøvingsfag på skoler.

En svakhet med denne testen er at den er vanskelig å standardisere, noe som medfører metodiske forskjeller. Særlig vanskelig er det å holde oversikt over hvilket tempo testpersonen holder, og om farten er jevn gjennom testen. Dersom testpersonen har problemer med å disponere riktig tempo gjennom testen, kan det gjøre at man underpresterer i forhold til sitt reelle maksimale oksygenopptak. Likevel har testen vist å være nokså nøyaktig i utregning av maksimalt oksygenopptak i forskning [10].

6 minutters gange-test[rediger | rediger kilde]

Dette er en sub-maksimal arbeidstest som brukes som et verktøy for å kartlegge kardiopulmonal kapasitet og funksjonsnivå. Testen brukes i pasientgrupper med forventet lav prestasjon på kardiopulmonal testing, for eksempel pasienter med hjertesvikt eller annen alvorlig sykdom [11]. Testen gjennomføres ved å gå i 6 minutter mellom to kjegler med 30 meters avstand. Formålet med testen er å kartlegge hvor stor distanse man klarer å tilbakelegge på 6 minutter. Er det nødvendig med pauser, kan man ta det, men gåingen skal gjenopptas. Oksygenmetning måles kontinuerlig, og det skal helst noteres på hvilken tilbakelagt distanse pasienten kommer under 88 % [12].

Medikamentell stresstest[rediger | rediger kilde]

Undersøkelse av kardiopulmonal kapasitet kan gjøres ved bruk av medikamenter [13]. Spesielt egnet medikamenter vil øke hjertearbeidet ved å øke hjertefrekvensen uten at testpersonen er i bevegelse. Typiske medikamenter å bruke i en stresstest er adenosin eller dobutamin. Medikamentell test kan ofte forekomme sammen med myokardperfusjonsscintigrafi (MP-SPECT), ekkokardiografi eller magnettomografi (MR) for visualisering av hjertet. Stresstesten brukes gjerne på personer som av ulike årsaker ikke kan gå på tredemølle eller sykle, eller der en ønsker å gjøre undersøkelser som krever at testpersonen holder kroppen i ro.

Valg av tilleggsundersøkelser[rediger | rediger kilde]

Avhengig av indikasjonen for CPET kan det utføres tilleggsundersøkelser underveis i testen. Tilleggsundersøkelsene bidrar til en grundigere og mer komplett fysiologisk oversikt over pasientens respons på arbeidsbelastning.

Blodtrykk[rediger | rediger kilde]

Manuell måling av blodtrykk kan være vanskelig under en CPET på grunn av støy og bevegelse. Det er derfor utviklet egne automatiske (oscillometriske) blodtrykksapparat til bruk under aktivitet. Til tross for egne algoritmer for å ta hensyn til artefakter, er det risiko for feilmålinger.

Mer presist vil være å måle blodtrykket intraarterielt. Dette er mer invasivt, og er ikke standard metode. Intraarteriell blodtrykksmåling kan gjerne brukes dersom det samtidig skal tas arterielle blodprøver, da det invasive inngrepet uansett uføres i disse tilfellene.

Pulsoksymetri[rediger | rediger kilde]

Deteksjon av oksygenert arterielt blod ved hjelp av infrarød stråling gir et mål på oksygenmetning i arterielt blod. Måles på ekstremiteter; fortrinnsvis fingeren, øreflipp eller i pannen. Målt på fingeren kan testen være unøyaktig hos personer som bruker neglelakk eller har mørk hud [14].

Det er også mulig å kalkulere oksygenmetningen ved å måle arterielt oksygentrykk og kalkulere alveolær-arteriell differanse, men dette er en invasiv prosedyre. Fordeler og ulemper med en mer presis måling ved bruk av invasiv metode, må avveies mot hvilken grunnsykdom pasienten har, hva man ønsker å undersøke og hvor stor verdi en mer nøyaktig verdi vil gi.

Ventilasjon og oksygenopptak (V̇O2)[rediger | rediger kilde]

Ventilasjon og oksygenopptak kan måles både direkte og indirekte. Cooper-testen er et eksempel på en indirekte måling av V̇O2max.

Direkte metoder for måling av gassutveksling:[rediger | rediger kilde]

  • Det kan brukes en Douglas bag for å samle opp oksygen og måle direkte fra bagen. Denne metoden krever lite utstyr, men kan være unøyaktig da den har tekniske utfordringer i forbindelse med kalibrering og klargjøring av bagen.
  • Et miksekammer er et annet alternativ. Kontinuerlig avlesning av oksygenopptaket gjennom miksekammeret gir muligheter for observasjon av lungefunksjon under arbeidsbelastning.
  • Pust-for-pust er en populær metode som kalkulerer oksygenopptaket for hvert pust ved hjelp av en digital dataanalyse.

Elektrokardiografi[rediger | rediger kilde]

Det er vanlig å bruke elektrokardiografi (EKG) sammen med belastningstest, enten til kontinuerlig opptak eller før og etter treningen. EKG gjøres ofte i forbindelse med diagnostikk, utredning og oppfølgning ved hjertesykdommer som arytmier, iskemisk hjertesykdom, hjertemuskelsykdommer (kardiomyopatier) og ved medfødte hjertefeil.

EKG brukes til å observere hjertefrekvensen (puls) under CPETen. En vurderer da hvor raskt pulsen stiger og hva som er maksimal pulsfrekvens under belastningen. Hjertefrekvensen måles fra R-R intervallet på EKG. Hjerterytmen analyseres også, da ser man hovedsakelig etter uregelmessigheter. For å best kunne evaluere EKG for arytmi og iskemi bør det brukes et 12-avlednings EKG.

Impedansmåling[rediger | rediger kilde]

Dette er en metode for indirekte måling av hemodynamiske parametere. Ved bruk av sensorer på testpersonens brystkasse og hals måles endringen i blodvolum og hastigheten i hovedpulsåren ved hvert hjerteslag. Denne endringen brukes til beregning av de hemodynamiske verdiene. Til nå er impedansmåling som metode for måling av hemodynamisk respons lite validert [15][16].

Ekkokardiografi[rediger | rediger kilde]

Ultralyd av hjertet (ekkokardiografi) kan brukes sammen med ergometersykkel eller liggesykkel under belastningstesten. Ved å beregne åpningsareal av en hjerteklaff og Dopplersignalet fra blodstrømmen gjennom klaffen kan en kalkulere slagvolumet og når en vet hjertefrekvensen kan en kalkulere hjertets minuttvolum. Slagvolum (SV) * hjertefrekvens (HF) = minuttvolum (CO). Dette er en krevende metode, men den kan gi betydelig tilleggsinformasjon dersom utført på en god og nøyaktig måte. Det er også mulig å undersøke for lekkasje over hjerteklaffene samt å vurdere sammentrekningkraften og funksjon i hjertekamre ved ekkokardiografi under testen.

Blodundersøkelser[rediger | rediger kilde]

Ved å sette inn et arterielt kateter kan det oppnås lett tilgang til arterielle blodprøver. Ofte vil det være best å bruke arteria radialis. Dette er en invasiv metode med risikoprofil, og brukes derfor ikke ofte. Kun dersom det er viktig med hyppige og presise blodprøver vil dette brukes. Gjentatte kapillære punkt-prøver i finger eller øret er andre mulige metoder for blodprøvetaking [2].

Et vanlig oppsett for å høste prøver er; i hvile, etter oppvarming, ved regelmessige intervaller under arbeidet (for eksempel hvert minutt) og etter nedtrapping. Prøvene bør analyseres fortløpende. Prøver som kan være aktuelle under CPET er laktat/melkesyre, og blodgassanalyse med undersøkelse av syre-base nivået i blodet (bikarbonat (HCO3-) baseoverskudd (BE), PCO2, PO2 og pH).

Resultater av undersøkelsene[rediger | rediger kilde]

Blodtrykk[rediger | rediger kilde]

Både systolisk og diastolisk blodtrykk avleses underveis. Typisk ser man at systolisk blodtrykk stiger sammen med økt V̇O2 under belastningstesten. Diastolisk holder seg vanligvis konstant eller har et lett fall. Unormal blodtrykksrespons på arbeidsbelastning kan være tegn på hjerte- og/eller aortasykdom.

Ventilasjonsparametere[rediger | rediger kilde]

Mange parametere kan registreres dersom det brukes en oksygenmaske og direkte måling av gassutveksling under CPETen. Sammen vil parameterne gi et grundig bilde over ventilasjonskapasiteten til testpersonen.

Følgende parametere rapporteres ofte fra ventilasjonsdata:

  • Respirasjonsfrekvens (RF, BF) oppgitt som 1/min
  • Ventilasjon per minutt (VE), oppgitt i ml/min
  • Oksygen (V̇O2), oppgitt som ml/min
  • Karbondioksid (VCO2), oppgitt som ml/min
  • Respiratorisk utvekslingsratio (RER)
  • Anaerob terskel (AT)
  • Aerob terskel

Ventilasjon[rediger | rediger kilde]

Under arbeid vil ventilasjonen øke for å fasilitere regulering av gasser og syre-base status på grunn av økt metabolsk krav. Minuttventilasjonen (VE) brukes sammen med tidalvolum og respirasjonsfrekvens for å undersøke ventilatorisk reservekapasitet.

Ventilatorisk kapasitet er ofte undersøkt ved maksimal voluntær ventilasjon (MVV) og respiratorisk reserve ved maksimal belastning regnes ut fra MVV og VE [14, 15].

Det er også mulig å regne dette indirekte ved formelen FEV1 * 40 [17]. Studier har vist at denne formelen overestimerer MVV i forhold til direkte målinger hos barn [18].

Maksimalt oksygenopptak (V̇O2max)[rediger | rediger kilde]

Et mål som ofte brukes for å beskrive kardiopulmonal kapasitet, eller kondisjon, er maksimalt oksygenopptak (V̇O2max). V̇O2max kan både måles som L/min eller ml/min/kg og kan derfor være justert med hensyn til kroppsvekt. Maksimalt oksygenopptak beskriver den raskeste raten oksygen kan transporteres inn i kroppens vev. Den beregnes ut fra verdiene på ventilasjon som registreres underveis i testen. Ved observasjon av oksygenkurven underveis i testen kan man anta at V̇O2max er nådd når stigningen avflates, dette benevnes ofte "å oppnå platå".

Karbondioksid og respiratorisk utvekslingsratio (RER)[rediger | rediger kilde]

CO2 som måles ved pust er mer avhengig av ventilasjonen enn V̇O2. Under kortvarig arbeid vil ratio mellom V̇CO2 og V̇O2 (RER) være omtrent tilsvarende 1,0, blant annet på grunn av glykogenmetabolisme. Ved vedvarende hardt arbeid vil ratioen overstige 1,0 på grunn av økt nivå av CO2 ettersom kroppen kommer over i anaerobt arbeid. RER verdi på 1,15 [2] brukes ofte som krav tilleggskrav til tilfredsstillende utmattelse under en CPET. Det er dog mange faktorer som spiller inn på RER verdien, og den er derfor noe usikker som et absolutt kriterie. Det er anbefalt å rapportere RER som en funksjon av V̇O2 [2].

Anaerob terskel[rediger | rediger kilde]

Anaerob terskel, også kalt melkesyreterskel eller laktatterskel, er den grensen hvor man kan jobbe maksimalt anstrengende og fremdeles ha nok oksygentilførsel til energiomdanning, slik at man har et stabilt laktatnivå i kroppen. Over anaerob terskel brytes glukose/glykogen ned til laktat på grunn av mangel på oksygen [19]. Anaerob terskel varierer med trening, og avhenger av maksimalt oksygenopptak, utnyttingsgrad og arbeidsøkonomi. Det er flere metoder for å finne anaerob terskel.

  1. Bestemmelse av anaerob terskel ved bruk av V-stigning. I en graf hvor kontinuerlig V̇CO2 er plottet mot kontinuerlig V̇O2, bruker man skjæringspunktet mellom disse som terskelverdi. Dette kan enten gjøres automatisk i et dataprogram, eller man kan manuelt finne skjæringspunktet [20][21]
  2. Bestemmelse av anaerob terskel ved å måle laktat direkte og deretter log-log transformere laktat og V̇O2 [22]
  3. Bestemmelse av anaerob terskel ved RER og oksygenopptak

EKG[rediger | rediger kilde]

Hjertefrekvens (ofte også i norsk litteratur forkortet HR) kan leses av kontinuerlig under testen og man kan se utviklingen. Det er mulighet for å finne maksimal HR (maxHR) under en CPET. Hos friske kan man forvente å finne en tilnærmet lineær stigning mellom V̇O2 og HR. Indirekte kan maksimal HR regnes ut ved følgende formel [23]:

Arytmier og iskemi kan avdekkes ved analyse av hjerterytme og de elektriske signalene på EKG diagrammet.

Blodundersøkelser[rediger | rediger kilde]

Under metabolisme ved krevende arbeid vil det dannes økte mengder laktat på grunn av utilstrekkelig oksygentilførsel til vevene og ikke minst musklene. Analyse av laktat regelmessig under CPET kan brukes til å etablere anaerob terskel. Tilsvarende økte mengder laktat vil det bli lavere verdier av bikarbonat i blodet på grunn av bikarbonats bufferrolle. Bikarbonat kan også brukes for å beregne anaerob terskel, ved bruk av lignende matematiske metoder som for laktat [19][20].

Andre undersøkelser[rediger | rediger kilde]

Fiber laryngoskopi[rediger | rediger kilde]

Det er mulig å utføre bronkoskopi under CPET som vil gi et bilde på hvordan strupen (larynx) fungerer under arbeid, dette kalles CLE-test (continuous laryngeal endoscopy). Bronkoskopet føres gjennom nese og fikseres til testpersonen med tape og et hodestativ. Dette gjør at bronkoskopet er minst mulig til irritasjon og ligger på plass til tross for at testpersonen er i bevegelse.

Bronkoskop brukes særlig ved mistanke om laryngomalasi og exercise induced laryngeal obstruction (EILO), som gir redusert arbeidskapasitet og ubehag under belastning.

Spirometri[rediger | rediger kilde]

Før og under testen kan det være nyttig å utføre en spirometriundersøkelse. Dette er en undersøkelse av lungefunksjon. Testen brukes ofte i diagnostikk av lungesykdommer som astma og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Som supplement i en belastningstest kan spirometri være med på å avdekke belastningsinduserte lungesymptomer. Ved tegn til obstruksjon kan det være aktuelt å gjøre en reversibilitetstest med for eksempel salbutamol, der en positiv test vil være diagnostisk for astma.

Ved spirometri utføres ofte en maksimal voluntær ventilasjon (MVV). Her skal testpersonen puste hurtig og kraftig over tid, oftest målt i 10 sekunder. Testen karakteriserer testpersonene maksimale ventilasjonsmengde.

I tillegg til MVV test gjøres det en forsert ventilasjonstest. Her vil man få ut standard spirometriverdier som forsert vital kapasitet (FVC), forsert ekspiratorisk ventilasjon (FEV) over 1 sekund og 50 % (FEV1 og 50%FEV), peak ekspiratorisk flow (PEF) og FEV1/FVC ratio. Dette er viktige parametere som forteller om hvordan luften flyter inn og ut av lungene via luftveiene [24].

Testens slutt[rediger | rediger kilde]

Avslutningstidpunktet for testen er avhengig av testpersonens alder og sykdomstilstand. Dersom testpersonen skal utføre en optimal belastningstest skal testen avsluttes ved maksimal utmattelse. Maksimal utmattelse kan avgjøres på flere måter. Vanlig er å bruke respiratorisk utvekslingsratio (RER). Når RER er over 1,15, har testpersonen oppnådd tilstrekkelig utmattelse, og gått over i anaerobt arbeid. Utmattelse kan også støttes av et platå i oksygenopptak (V̇O2) eller hjerterytme (HR).

Dersom testpersonens alder eller sykdomstilstand krever det, må man avslutte testen i henhold til retningslinjer i den aktuelle helseinstitusjonen. Her er det viktig å observere testpersonen tilstand godt underveis for å unngå uønskede hendelser, som eksempelvis besvimelse, underveis i testen. Observasjon av blodtrykk, oksygenmetning og EKG er viktig for å danne seg et bilde av testpersonens reaksjon på belastningen. Ved mange sykdomstilstander er det også nyttig å observere testpersonen i restitusjonsfasen de første minuttene etter testen.

Referanser[rediger | rediger kilde]

  1. ^ Albouaini, K.; Egred, M.; Alahmar, A.; Wright, D. J. (1. november 2007). «Cardiopulmonary exercise testing and its application». Postgraduate Medical Journal. 985. 83: 675–682. ISSN 0032-5473. doi:10.1136/hrt.2007.121558. Besøkt 31. juli 2018. 
  2. ^ a b c d e «ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing». American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2. 167: 211–277. 15. januar 2003. ISSN 1073-449X. doi:10.1164/rccm.167.2.211. Besøkt 31. juli 2018. 
  3. ^ Stringer, William W.; Hansen, James E.; Wasserman, K. (1997-03). «Cardiac output estimated noninvasively from oxygen uptake during exercise». Journal of Applied Physiology. 3. 82: 908–912. ISSN 8750-7587. doi:10.1152/jappl.1997.82.3.908. Besøkt 31. juli 2018.  Sjekk datoverdier i |dato= (hjelp)
  4. ^ Principles of exercise testing and interpretation : including pathophysiology and clinical applications (5th ed utg.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. 2012. ISBN 9781609138998. OCLC 748764436. 
  5. ^ Egaña, Mikel; Green, Simon; Garrigan, Eoin J.; Warmington, Stuart (13. oktober 2005). «Effect of posture on high-intensity constant-load cycling performance in men and women». European Journal of Applied Physiology. 1. 96: 1–9. ISSN 1439-6319. doi:10.1007/s00421-005-0057-9. Besøkt 31. juli 2018. 
  6. ^ Cullen, Michael W.; Pellikka, Patricia A. (2011-09). «Recent advances in stress echocardiography». Current Opinion in Cardiology. 5. 26: 379–384. ISSN 0268-4705. doi:10.1097/hco.0b013e328349035b. Besøkt 31. juli 2018.  Sjekk datoverdier i |dato= (hjelp)
  7. ^ Hermansen, L; Saltin, B (1969-01). «Oxygen uptake during maximal treadmill and bicycle exercise.». Journal of Applied Physiology. 1. 26: 31–37. ISSN 8750-7587. doi:10.1152/jappl.1969.26.1.31. Besøkt 31. juli 2018.  Sjekk datoverdier i |dato= (hjelp)
  8. ^ Bulthuis, Yvette; Drossaers-Bakker, Wiepke; Oosterveld, Frits; van der Palen, Job; van de Laar, Martin (2010-10). «Arm Crank Ergometer is Reliable and Valid for Measuring Aerobic Capacity During Submaximal Exercise». Journal of Strength and Conditioning Research. 10. 24: 2809–2815. ISSN 1064-8011. doi:10.1519/jsc.0b013e3181e31242. Besøkt 31. juli 2018.  Sjekk datoverdier i |dato= (hjelp)
  9. ^ Cooper, Kenneth H. (15. januar 1968). «A Means of Assessing Maximal Oxygen Intake». JAMA. 3. 203: 201. ISSN 0098-7484. doi:10.1001/jama.1968.03140030033008. Besøkt 31. juli 2018. 
  10. ^ Penry, Jason T; Wilcox, Anthony R; Yun, Joonkoo (2011-03). «Validity and Reliability Analysis of Cooperʼs 12-Minute Run and the Multistage Shuttle Run in Healthy Adults». Journal of Strength and Conditioning Research. 3. 25: 597–605. ISSN 1064-8011. doi:10.1519/jsc.0b013e3181cc2423. Besøkt 31. juli 2018.  Sjekk datoverdier i |dato= (hjelp)
  11. ^ Stillwell, K M; Forman, D E; McElwain, D; Simpson, C; Garber, C E (1996-05). «THE 6 MINUTE WALK TEST FOR EVALUATION OF FUNCTIONAL CAPACITY IN ELDERLY ADULTS 907». Medicine &amp Science in Sports &amp Exercise. Supplement. 28: 152. ISSN 0195-9131. doi:10.1097/00005768-199605001-00905. Besøkt 31. juli 2018.  Sjekk datoverdier i |dato= (hjelp)
  12. ^ «ATS Statement». American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1. 166: 111–117. 2002-07. ISSN 1073-449X. doi:10.1164/ajrccm.166.1.at1102. Besøkt 31. juli 2018.  Sjekk datoverdier i |dato= (hjelp)
  13. ^ Anderson, Kelley M.; Murphy, Dorothy L.; Balaji, Mimi (2014-02). «Essentials of noninvasive cardiac stress testing». Journal of the American Association of Nurse Practitioners. 2. 26: 59–69. ISSN 2327-6886. doi:10.1002/2327-6924.12096. Besøkt 31. juli 2018.  Sjekk datoverdier i |dato= (hjelp)
  14. ^ Zeballos, R. Jorge; Weisman, Idelle M. (1991-12). «Reliability of Noninvasive Oximetry in Black Subjects during Exercise and Hypoxia». American Review of Respiratory Disease. 6. 144: 1240–1244. ISSN 0003-0805. doi:10.1164/ajrccm/144.6.1240. Besøkt 31. juli 2018.  Sjekk datoverdier i |dato= (hjelp)
  15. ^ Ferreira, Eloara M.; Arakaki, Jaquelina S. Ota-; B. Barbosa, Priscila; Siqueira, Ana Cristina B.; Bravo, Daniela M.; Kapins, Carlos Eduardo B.; Silva, Célia Maria C.; Nery, Luiz Eduardo; Alberto Neder, J. (16. april 2012). «Signal-morphology impedance cardiography during incremental cardiopulmonary exercise testing in pulmonary arterial hypertension». Clinical Physiology and Functional Imaging. 5. 32: 343–352. ISSN 1475-0961. doi:10.1111/j.1475-097x.2012.01135.x. Besøkt 31. juli 2018. 
  16. ^ Bayram, Melike; Yancy, Clyde W. (2009-04). «Transthoracic Impedance Cardiography: A Noninvasive Method of Hemodynamic Assessment». Heart Failure Clinics. 2. 5: 161–168. ISSN 1551-7136. doi:10.1016/j.hfc.2008.12.001. Besøkt 31. juli 2018.  Sjekk datoverdier i |dato= (hjelp)
  17. ^ Hansen, James E.; Sue, Darryl Y.; Wasserman, Karlman (1984-02). «Predicted Values for Clinical Exercise Testing1–3». American Review of Respiratory Disease. 2P2. 129: S49–S55. ISSN 0003-0805. doi:10.1164/arrd.1984.129.2p2.s49. Besøkt 31. juli 2018.  Sjekk datoverdier i |dato= (hjelp)
  18. ^ COLWELL, KELLY L.; BHATIA, RAJEEV (2017-10). «Calculated versus Measured MVV—Surrogate Marker of Ventilatory Capacity in Pediatric CPET». Medicine & Science in Sports & Exercise. 10. 49: 1987–1992. ISSN 0195-9131. doi:10.1249/mss.0000000000001318. Besøkt 31. juli 2018.  Sjekk datoverdier i |dato= (hjelp)
  19. ^ a b Wasserman, Karlman. «The Anaerobic Threshold: Definition, Physiological Significance and Identification». The Anaerobic Threshold: Physiological and Clinical Significance. S. Karger AG. s. 1–23. ISBN 9783805543958. Besøkt 31. juli 2018. 
  20. ^ a b Wasserman, K.; Beaver, W. L.; Whipp, B. J. (1990-1). «Gas exchange theory and the lactic acidosis (anaerobic) threshold». Circulation. 1 Suppl. 81: II14–30. ISSN 0009-7322. PMID 2403868. Besøkt 31. juli 2018.  Sjekk datoverdier i |dato= (hjelp)
  21. ^ Wasserman, K.; Stringer, W. W.; Casaburi, R.; Koike, A.; Cooper, C. B. (1994). «Determination of the anaerobic threshold by gas exchange: biochemical considerations, methodology and physiological effects». Zeitschrift Fur Kardiologie. 83 Suppl 3: 1–12. ISSN 0300-5860. PMID 7941654. Besøkt 31. juli 2018. 
  22. ^ Beaver, W. L.; Wasserman, K.; Whipp, B. J. (1985-12). «Improved detection of lactate threshold during exercise using a log-log transformation». Journal of Applied Physiology. 6. 59: 1936–1940. ISSN 8750-7587. doi:10.1152/jappl.1985.59.6.1936. Besøkt 31. juli 2018.  Sjekk datoverdier i |dato= (hjelp)
  23. ^ Tanaka, Hirofumi; Monahan, Kevin D; Seals, Douglas R (2001-01). «Age-predicted maximal heart rate revisited». Journal of the American College of Cardiology. 1. 37: 153–156. ISSN 0735-1097. doi:10.1016/s0735-1097(00)01054-8. Besøkt 31. juli 2018.  Sjekk datoverdier i |dato= (hjelp)
  24. ^ Miller, M. R. (1. august 2005). «Standardisation of spirometry». European Respiratory Journal. 2. 26: 319–338. ISSN 0903-1936. doi:10.1183/09031936.05.00034805. Besøkt 31. juli 2018.