Psykoterapi

Psykoterapi er en virksomhet hvis hensikt er å bedre mental helse, følelsesmessige eller adferdsmessige problemer hos individer, ofte benevnt som klienter. Visse mønstre kan ofte gjøre det vanskelig for mennesker å takle hverdagen eller oppnå personlige mål.

Psykoterapi er ment å rette på disse vanskelighetene gjennom forskjellige tilnærmingsmetoder og teknikker. Vanlig psykoterapi involverer en psykoterapeut og en eller flere klienter som arbeider med disse problemene i et forsøk på å finne ut av hva de består av og hvordan de kan håndteres. På grunn av at terapien ofte berører sensitive emner er terapeuten forventet og som oftest bundet til å respektere sin taushetsplikt.

Generell beskrivelse[rediger | rediger kilde]

Psykoterapeut er ikke en beskyttet tittel og således er det ingen spesifikke krav til hvem som kan kalle seg psykoterapeut. Det kreves altså ikke av terapeuten at hen har en medisinsk eller psykologisk kvalifisering eller utdanning. Det kan være svært forskjellig utdannelsesnivåer på ulike psykoterapeuter. Psykoterapeuter kan være psykiatere, psykologer, sykepleiere med tilleggsutdanning, sosialarbeidere (sosionomer og tilsvarende). Leger og psykologer er i midlertid de eneste i Norge som gjennom sin utdannelse har kompetanse til å utrede, diagnostisere og behandle psykiske lidelser hos mennesker.

Psykiatere fokuserer på diagnostikk av kroppens (somatiske, biologiske) mekanismer som kan forklare psykisk lidelse, av hvordan hjernen virker og hvordan man kan bedre dens funksjon bl.a. ved bruk av medikamenter [Kilde mangler: dokumentasjon]. Likeså er psykiateren trenet til å lete etter somatisk sykdom som kan ligge til grunn for eller påvirke psykiatriske symptomer. Psykiateren trenes også i ulike former for psykoterapi. Psykiateren er i utgangspunktet lege med spesialisering i psykiatri, og forskning er en del av psykiaterens utdanning. Psykologer har i utgangspunktet en generalistkompetanse innen klinikk og forskning og tilknyttet teori, metode og praksis innenfor både normalpsykologi og psykopatologi (psykiske lidelser). Lik psykiatri dreier klinisk psykologi seg om behandling av psykisk lidelse, men i motsetning til psykiatere driver psykologer bare ikke-medikamentell behandling. Psykologer har imidlertid kompetanse innenfor evidensbaserte behandlingsmetoder innenfor klinisk psykologi. Både psykologer og psykiatere har spesielle rettigheter (og plikter) innen psykisk helsevern (tidligere kalt psykiatrien). Det er bare psykologer og leger som kan stille diagnoser. Både psykiatere (legespesialister) og psykologspesialister kan være faglig ansvarlige for vedtak i spesialisthelsetjenesten, etter psykisk helsevernloven. Psykologer har en 6 årig praktisk og teoretisk utdanning fra et universitet innenfor normalpsykologi og abnormal psykologi, inkludert: kognitiv psykologi, utviklingspsykologi, nevropsykologi, biologisk psykologi, samt klinisk psykologi og psykiatri. Psykiatere derimot, har kun en praktisk etterudanning i psykiatri, etter legestudiet, hvor de driver med klinisk virksomhet med pasienter innenfor psykiatri-feltet for å oppnå spesialisering, og dette varer i 5 år (under veiledning av en lege som allerede er godkjent spesialist i psykiatri).

Psykoterapiutdannelser som gis ved Norsk Psykoanalytisk Institutt, Norsk Karakteranalytisk Institutt og Institutt for Psykoterapi forutsetter en grunnutdannelse som lege eller psykolog og godkjennelse i Norge. Ved Institutt for Aktiv Psykoterapi må søkere være psykologer.

Medikamentell behandling av psykiske lidelser har vært i rivende utvikling siden oppdagelsen av de klassiske antipsykotika på 1950-tallet. Dette har ført til en mer utbredt bruk av farmasøytiske midler i forbindelse med behandling av psykiske lidelser. Medikamentell behandling har spesielt stor betydning for pasienter med ulike psykotiske lidelser, schizofreni og bipolar lidelse, og regnes i dag som standard behandling for schizofreni. Men medikamentell behandling brukes også i forbindelse med mindre alvorlige psykiske lidelser og adferdsproblemer, som depresjon, tvangslidelser, og f.eks. ADHD.

Imidlertid er det ofte slik at psykoterapuetiske intervensjoner prioriteres som "førstevalg" ved både lettere og moderate psykiske lidelser. Hovedsakelig fordi pasienter tenderer å foretrekke psykoterapi fremfor medikamenter (bl.a. grunnet mulige bivirkninger), samt det faktum at forskning har vist at psykoterapi er mer effektivt, og gir en mer langvarig bedring enn ved medikamentell behandling alene. Eksempelvis ved angstlidelse, og depresjon Arkivert 16. september 2011 hos Wayback Machine.. Fordelen med psykoterapi i forhold til medikamentell behandling, ligger i det faktum at pasienten kan lære seg mestrings-strategier, som kan hindre et mulig tilbakefall etter endt behandling (noe som ofte forekommer ved medikamentell behandling).

Medikamentell behandling brukes også i kombinasjon med psykoterapi, spesielt dersom pasienten viser seg å ikke få nytte av kun psykoterapi alene, eller dersom pasientens lidelse er av mer kronisk eller omfattende art. Det skal også nevnes at flere meta-analyser tyder på at medikamentell behandling av depressiv lidelse har en 'ubetydelig' behandlingsmessig effekt sammenlignet med Placebo piller, samt at det meste av effekten ved antidepressiva skyldes placebo-effekt (opp til 80%), fremfor et aktivt virkestoff i selve pillen (se f.eks. Kirsch 2010).

Det er minst seks hovedretninger i psykoterapi:

psykodynamisk
kognitiv adferdsterapi
humanistisk
behaviouristisk
transpersonlig

Historie[rediger | rediger kilde]

De fleste psykoterapiformer er enten direkte avledet av psykoanalysen, eller grunnleggerne startet i psykoanalysen før de utviklet sine egne teorier- f.eks grunnleggerne av gestaltpsykologien. De fleste vil derfor starte med Sigmund Freud når psykoterapiens historie skrives.

Psykoanalysen[rediger | rediger kilde]

Selv om det finnes retninger i psykologien uten arv fra Sigmund Freud (f.eks.behavorismen)kan det meste spores tilbake til hans arbeide som startet i Wien i 1880-tallet. Med utdanning som nevrolog, begynte Freud å legge merke til nevrologiske problemer hos pasienter som ikke kunne forklares biologisk. Etter å ha sett synsforstyrrelser, paralyser og anoreksi hos pasienter uten noen fysisk forklaring, beveget han seg mot sinnet for å finne svarene sine. Gjennom sine oppdagelser av at mentalt syke mennesker kunne erfare fysiske symptomer traff han kolleger og lærere med tilsvarende interesser som Josef Brauer og Jean-Martin Charcot.

Freud åpnet en privat praksis i 1886 og frem til 1896 hvor han for det meste behandlet kvinner med symptomer på hysteri (et løselig definert begrep på den tiden). Ved hjelp av teknikker som drømmetydning, fri assosiasjon, overføring og analyser av id, ego og superego, uviklet hans kolleger et system av psykoterapi som ble kalt 'psykoanalysen'.

Studenter og kolleger av Freud, som Alfred Adler, Otto Rank, Carl Jung og Wilhelm Reich ble psykoanalytikere selv, og formet sine egne avvikende psykoterapeutiske retninger. Disse ble alle senere benevnt under en bredere benevning: psykodynamisk – i betydningen alt som omfatter psykens bevisste/ubevisste påvirkning på eksterne relasjoner og selvet. Psykodynamisk psykoterapi og psykoanalyse er oppfattet som spesielt effektivt ved behandling av bestemte mentale forstyrrelser som personlighetsforstyrrelser, men også andre følelsesmessige forstyrrelser.

Dagens psykodynamiske tilnærminger er under stadig utvikling og endring. Noen moderne psykoanalytiske tilnærminger har beholdt Freuds vektlegging på seksualitet(lyst), aggresjon og mentale konflikter. Andre er mer fokusert på relasjonelle aspekter og tilknytning. En klassisk psykoanalyse vil være mer innsiktsorienterte og avdekkende, enn mer støttende teknikker. Andre nåværende psykodynamiske tilnærmingsmetoder slik som objekt-relasjon og selv-psykologi foretrekker teknikker som er rettet mot å endre pasientens vanemønstre ved å bygge en spesielt autentisk eller støttende relasjon til analytikeren som er ventet å kunne hjelpe pasienten til å relatere seg til andre mennesker og verden på en ny måte.

Det psykoanalytiske miljøet har i den siste tiden lagt mye vekt på forskning effekten av og den terapeutiske prosessen i psykoanalytisk behandling.

Kognitiv adferdsterapi[rediger | rediger kilde]

Mens hovedsakelig psykoanalysen og behaviorismen hadde sin dominans på feltet på midten av 1900-tallet, ble andre psykoterapeutiske idéretninger etterhvert også unnfanget. En av disse var kognitive adferdsterapier, som blant annet hadde sitt opphav i arbeidet til psykiateren Aaron T. Beck som ved Brown University og Yale Medical School på 1960- og 70-tallet utviklet sin egen form for psykoterapi kjent som kognitiv terapi. Likeledes hadde psykologen Albert Ellis ved Columbia university utviklet og pionert Rational Therapy (nå kjent som Rational Emotive Behaviour Therapy) et tiår tidligere etter å ha praksisert psykoanalyse i flere år.

Feltet som etterhvert ble kjent som kognitiv adferdsterapi involverer noen felles egenskaper, inkludert kortvarig, aktiv-direkte, strukturert og nåtidsfokusert intervensjoner rettet mot en persons forstyrrede tankesett, meningsskapende tanke- og trossystemer og adferdsmønstre. Ofte orientert mot symptomlindring, kollaborativ empirisme, kartlegging og endring av tankemønstre- og skjemaer og adferdsintervensjoner er dette ofte foretrukne behandlingsmetoder der hvor tidsaspektet er viktig. Denne behandlingsmetoden er kjent for å ha blitt utsatt for mer forskning enn de fleste andre typer psykoterapi.

Humanistisk[rediger | rediger kilde]

Den humanistiske retningen startet med Carl Rogers på 1950 -tallet. Rogers studerte ved Columbia universitetet sammen med Albert Ellis, og tok sin doktorgrad samtidig med at han fattet interesse for eksistensialisme, Abraham Maslow og hans behovshierarki. I tidlig 1930-årene hadde Rogers avsluttet sitt doktorarbeide og hadde brakt personfokusert psykoterapi i fokus. Rogers fokuserte på at begreper som ubetinget positiv omtanke, autentisitet og empatisk forståelse var viktige holdninger hos terapeuten. Ifølge Rogers var disse begrepene både nødvendige og tilstrekkelige for å skape en helende relasjon for klientens psykiske velvære, slik at hen kan få en fullverdig egenerfaring. Inspirert av Rogers fulgte andre hans tankesett slik som Fritz og Laura Perls som skapte gestaltterapi. Senere ble disse områdene av psykoterapien kjent som humanistisk psykoterapi.

Behavioristisk[rediger | rediger kilde]

Utviklingen av behavioristisk terapi begynte i 1920-årene men ble ikke allment kjent før i 1950-årene og 1960-årene. Hovedbidragsyterne var Joseph Wolpe i Sør-Afrika, M.B. Shapiro og Hans Eysenck fra Storbritannia samt B.F. Skinner fra USA.

Behavioristisk terapi baseres på operant betinging, klassisk betinging og andre former for læring. Behaviorstisk terapi er basert på behavioristisk psykologi.

I henhold til behavioristiske prinsipper skal terapien fokusere på observerbar og målbar adferd fremfor de psykiske prosesser som postuleres å ligge til grunn for den. Bemerk at klientens utsagn (foregivende å være) om sin egen subjektive opplevelse er objektivt observerbar adferd.

Det er dessuten verdt å bemerke at B.F. Skinner ble tildelt prisen «Årets Humanist» i 1972 av American Humanist Association, noe som indikerer at behavioristisk terapi kan bli betraktet som kompatibel med humanistisk filosofi (Epstein, 1997).

Den behavioristiske terapeuten kan benytte operant betinging teknikker. For sosial læringsteknikker kan terapeuten benytte modellering, adferdspraksis grupper og rollespill. Ofte er klassiske betingingsteknikker benyttet i behandling av fobier og fetisjer, og omfatter teknikker som motbetinging og aversjonsterapi. Noen ganger benyttes hypnose for å få klienten til å slappe av.

I tillegg har behavioristisk terapi vist seg effektiv i behandlingen av spiseforstyrrelser. Behavioristisk terapi er den mest vitenskapelige validerte tilnærmingen på grunn av sin vekt på målbare og observerbare resultater. I større og større grad tar terapeuter og forskere inn adferdsmodifiserende teknikker sammen med andre teknikker (eklektiske eller multimodale tilnærminger), og utvikler behavioristiske definisjoner for å måle psykologiske konsepter som depresjon, angst og sinne (Thomson, Rudolph & Henderson, 2004).

Korttidsterapi[rediger | rediger kilde]

Korttidsterapi trekker på elementer av de ovenstående terapeutiske tilnærminger. Fokus for korttidsterapi er pasientens symptomer. Det er mindre vekt på analyse av underliggende årsaker, som ofte kan kreve langvarig terapi. Det er blant annet utviklet flere manualer for denne type behandling rettet mot konkrete lidelser som: fobi, angst, panikk og depresjon. Resultatene er ofte gode. Terapiformer som kan være korttidsorientert er bla.; psykodynamisk korttidsterapi, intensiv dynamisk korttidsterapi, kognitiv korttidsterapi (eks. løsningsfokusert terapi, eksponeringsterapi), narrativ terapi etc..

Vanligvis tar korttidsterapi fra én til 12 sesjoner.

Velkjente forfattere og utøvere av korttidsterapi omfatter blant andre Bill O'Hanlon, Insoo Kim Berg, Michael White, Jeffrey Guterman og Steve de Shazer.

Behandlingsmetode[rediger | rediger kilde]

Samtaler og øvelser. Avhengig av behov og ønsker kan kreative uttryksformer og fysiske øvelser brukes.

Samarbeid mellom klient og terapeut danner grunnlaget for prosessen.

Gestaltterapi er en retning innen humanistisk psykologi. Det tyskfødte ekteparet Laura og Fritz Perls, sammen med amerikaneren Paul Goodman var grunnleggerne. Idégrunnlaget er: Fenomenologi, gestaltpsykologi og eksistensialisme. Eksistensialismen tar utgangspunkt i at hvert enkelt menneske er ansvarlig for sine valg og handlinger innenfor gitte rammer.

Skoleretninger og tilnærminger[rediger | rediger kilde]

Psykoanalysen var den tidligste form for psykoterapi, men nå til dags benyttes også mange andre teorier og teknikker av psykoterapeuter, psykologer, psykiatere, samtaleterapeuter og sosionomer. Teknikker for gruppeterapi er også utviklet.

Selv om adferd ofte er målet med arbeidet, er mange tilnærmingsmetoder rettet mot følelser og tanker. Dette er spesielt tilfelle for den psykodynamiske skoleretningen som i dag inkluderer både Jungiansk terapi, Pesso Boyden System Psychomotor (PBSP) (også kalt Stilisert Psykodrama i Norge), så vel som de psykoanalytiske skoleretningene. Andre tilnærmingsmetoder fokuserer på koblingen mellom sinnet og kroppen og forsøker å få tilgang til den dypere delen av psyken ved å manipulere den fysiske kroppen. Eksempler er Rolfing, Pulsing og postural integrasjon.

Man kan også legge skillet mellom de psykoterapiformene som benytter en medisinsk modell, og de som benytter en humanistisk modell. I den medisinske modellen blir klienten sett på som syk, og terapeuten utfører sitt arbeide for å gjøre ham frisk igjen. I den humanistiske modellen støtter terapeuten en indre læring i klienten og klientens egen natrulige prosess gjør ham i stand til å forstå seg selv bedre. Et eksempel er gestaltterapi.

Noen psykodymaniske utøvere skiller mellom mer avdekkende og mer støttende psykoterapi. Avdekkende psykoterapi legger vekt på å tilrettelegge for klientens egen forståelse av hvor hans eller hennes problemer oppstår. Den mest kjente eksemplet på avdekkende psykoterapi er klassisk psykoanalyse. På den andre siden er støttende psykoterapi fokusert på forsterke klientens forsvar ofte med oppmuntring og råd. Avhengig av klientens personlighet vil en mer avdekkende eller en mer støttende være mest optimal. De fleste psykoterapeuter benytter en kombinasjon av støttende og avdekkende tilnærmingsmetoder.

Kognitiv adferdsterapi er i dag den mest empirisk validerte behandlingspakken innenfor klinisk psykologi (psykoterapi). Den har gjennom forskning påvist betydelig effektivitet på ulike angstsyndromer (inkl. fobier), affektive lidelser (f.eks. depresjon), atferdsforstyrrelser (eksempelvis OCD), samt psykotiske lidelser (schizofreni). I motsetning til psykoanalytisk terapi (som kalles innsikts orientert terapi), er kognitiv atferdsterapi en symptomfokusert terapiform, fordi den har til hensikt å tilby pasienten mestrings-strategier for å forhindre tilbakefall, i tillegg til symptomreduksjon. Den nyeste "bølgen" innenfor kognitiv atferdstrapi kalles den "tredje bølgen" og inkorporerer aksept- og mindfulness elementer i terapien. Eksempler på disse terapiformene er: Aksept- og forpliktelsesterap] (ACT), dialektisk atferdsterapi, samt mindfulness-basert kognitiv terapi.

Et dataprogram kjent under navnet Eliza ble konstruert for å utføre en automatisk og ekstremt forenklet versjon av Klientfokusert psykoterapi.

Det er mye uenighet om hvilken type psykoterapi som er mest effektiv, og mer spesifikt hvilken type terapi som er best egnet for å behandle bestemte typer problemer^{[trenger referanse]}.

Mange psykoterapeuter mener at psykoterapiens nyanser ikke kan fanges opp med denne typen forskning, og velger å basere seg på sin egen kliniske erfaring og konseptuelle forståelse når de velger behandlingsform^{[trenger referanse]}.

Terapeutisk relasjon[rediger | rediger kilde]

Visse studier viser at relasjonen mellom terapeut og klient har stor innflytelse på resultatet av terapien. Det er imdlertid reist betydelig kritikk mot denne type forskning, som påpeker at den terapeutiske relasjon er årsaken til bedring ved psykoterapauetisk behandling. Hovedkritikken går på at a) konklusjonen om at den terapeutiske relasjon er "alpha omega", er uberettiget da studiene som denne konklusjonen stammer i fra, er metodisk svake, samt basert på korrelasjonsstudier fremfor empiriske studier, og at det derfor er uetisk å ikke bruke de best tilgjenglige psykologiske behandlingsmetoder som har best vitenskapelig belegg for spesifikke psykiske lidelser.

Nyere meta-analyser viser til at den tereapuetiske relasjon (allianse) har størst innvirkning på behandlingsutfallet ved psykiske lidelser som har en "uspesifikk" karakter fremfor "spesifikke" lidelser (Lambert, 2008). Eksempelvis viser nyere forskning til at angst-lidelser lar seg best behandle med symptomfokusert behandling (eksponeringsterapi; kognitiv atferdsterapi) enn både innsiktsorientert behandling, og humanistisk orientert behandling (som ofte vektlegger behandlingsforholdet fremfor konkrete behandlingstiltak).

Det er imidlertid liten tvil om at relasjonen mellom behandler og pasient er betydelig faktor for behandlingsresultatet (både målbare etter-effekter, samt pasienttilfredshet). Den terapeutiske relasjon virker tilretteleggende og er en forutsetning for et godt behandlingsforløp, og derfor kan påvirke behandlingsutfallet betydelig, uansett terapimetode. Denne forskningen er utførlig diskutert (med mange referanser) i The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy, Mark A. Hubble, Barry L. Duncan, Scott D. Miller (Forf.), American Psychological Association (1999) ISBN 1-55798-557-X (sitater i denne seksjonen er oversatt fra denne boken) og i The Great Psychotherapy Debate av Bruce Wampold (2001).

M. J. Lambert (1992) skiller mellom ulike faktorer (som må ses i sammenheng med hverandre), i lys av "allianseforskningsperspektivet". Herunder: Terapeutisk relasjon, forventninger, terapiteknikken, og utenforterapeutiske faktorer. Utenforterapeutiske faktorer omfatter klientens motivasjon og problemets alvorlighetsgrad:

For eksempel vil en defensiv, alkoholisert klient som er «slept» inn i terapi av hans eller hennes ektefelle, har liten motivasjon for terapi, ser på utøvere innenfor psykisk helse med skepsis og på toppen har en fiendtlig innstilling overfor andre, ikke ha noe i nærheten så store muligheter til å bedres som en klient som er oppsatt på å finne ut hvordan han eller hun har bidratt til et mislykket ekteskap og samtidig uttrykker et ønske om å endre seg.

I en studie viste enkelte svært motiverte klienter en målbar bedring før den første sesjonen, noe som kan bety at bare det å avtale terapi kan indikere endringsvilje. Tallman og Bohart uttrykte at:

Utenfor terapi har mennesker sjelden en venn som er villig til å aktivt lytte til dem i mer enn 20 minutter (Stiles, 1995) ... Videre er slekt og venner ofte involverte i problemet, og kan derfor ikke stå for et «trygt utenforstående perspektiv» – noe som kanskje er nødvendig. Som nevnt over, løser allikevel folk som oftest problemene sine ved å snakke med venner, slektninger, arbeidskolleger, religiøse ledere, eller en annen betrodd i deres liv, eller de løser dem ved å tenke og utforske seg selv.

Anestis, M., (2009):Bad science: A critique of research claiming all therapies work equivalently Arkivert 8. november 2011 hos Wayback Machine.

Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods in psychotherapy. Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415

Lambert, M. J. (1992). Implications of outcome research for psychotherapy integration. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds), Handbook of Psychotherapy Integration (pp. 94-129)

Stiles, W. B. (1995). Disclosure as a speech act: Is it psychotherapeutic to disclose? In J. E. Pennebaker (Ed.), Emotion, Disclosure, and Health (pp. 71-92).

Tallman, Karen, and Arthur C. Bohart (1999). The Client as a Common Factor: Clients as self-healers. In Hubble, Duncan, Miller (Eds), The Heart and Soul of Change (pp. 91-131)

Asay, Ted P., and Michael J. Lambert (1999). The Empirical Case for the Common Factors in Therapy: Quantitative Findings. In Hubble, Duncan, Miller (Eds), The Heart and Soul of Change (pp. 23-55)

Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate. New Jersey: Lawrence Erlbaum.

Se også[rediger | rediger kilde]

Litteratur[rediger | rediger kilde]

Behandlingsmetode-kilde[rediger | rediger kilde]

Behandlingsmetodetekst fra amedisin.no med tillatelse fra skribent.

Psykodynamiske retninger[rediger | rediger kilde]

Bjørn Killingmo, "Den psykoanalytiske Behandlingsmetode" Universitetsforlaget;ISBN 82-00-02211-0
Anthony Bateman, Dennis Brown, Jonathan Pedder Introduction to Psychotherapy: An Outline of Psychodynamic Principles and Practice; Routledge; ISBN 0-415-20569-7; June 2000
Bateman, A. & Holmes J. Introduction to Psychoanalysis: Contemporary Theory and Practice; Routledge; ISBN 0-415-10739-3; 1995
Ellenberger, Henri F., The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of Dynamic Psychiatry, Basic Books 1970