Alkoholabstinens

Fra Wikipedia, den frie encyklopedi
Gå til: navigasjon, søk
Alkoholabstinens
Alkoholabstinens
Etanol
ICD-10-kode F10.3, F10.4
ICD-9-kode 291.81
DiseasesDB 3543
MedlinePlus 000764

Alkoholabstinens er det sett av symptomer som kan ses når en person reduserer eller kutter ut alkoholforbruk etter lengre perioder med stort alkoholinntak. Overdrevet misbruk av alkohol fører til toleranse og fysisk avhengighet. Abstinens skyldes i hovedsak at det sentrale nervesystemet er i en hyper-eksitabel tilstand. Alkoholabstinens kan være dødelig sammen med abstinens fra andre sedativer eller hypnotika som barbiturater og benzodiazepiner gjennom direkte glutamat excito-toksisitet. Det kan også være dødelig sammen med opioid-abstinens, som kan være fatalt ved forhøyet puls og blodtrykk sammen med elektrolytt-ubalanse og underernæring. Abstinens kan inkludere kramper og delirium tremens, og kan føre til eksito-nevrotoksisitet.[1]

Bakgrunn[rediger | rediger kilde]

Sedativer/hypnotika som alkohol er godt kjent for sin tilbøyelighet til å indusere fysiologisk avhengighet. Alkoholabstinens oppstår som et resultat av tilvenning som følge av kronisk eksponering for alkohol. Et abstinenssyndrom oppstår ved fallende alkoholnivåer i blodet. Dette kan lindres ved ny tilførsel av alkohol eller et krysstolerant legemiddel. Alkoholabstinens kjennetegnes av nevropsykiatrisk eksitabilitet og autonome forstyrrelser man ser ved andre sedative-hypnotiske legemidler. Avhengighet av andre sedativer/hypnotika øker alvorlighetsgraden av abstinenssymptomer.[2]

Symptomer og tegn[rediger | rediger kilde]

Alvorlighetsgraden av alkoholabstinens kan variere fra milde symptomer som lette søvnforstyrrelser og mild angst til svært alvorlig og livstruende symptomer. Alvorlige abstinenssymptomer inkluderer delir, særlig visuelle hallusinasjoner i alvorlige tilfeller og kramper (som kan føre til død).[3] Alvorlighetsgraden av alkoholabstinens avhenger av forskjellige faktorer, inkludert alder, genetikk, og viktigst, grad av alkoholinntak og hvor lenge den enkelte har vært misbruker av alkohol og antall tidligere avrusninger.[4][5] Følgende symptomer kan være assosiert med alkoholabstinens:

Langvarig abstinens[rediger | rediger kilde]

En langvarig alkoholabstinens forekommer hos mange alkoholikere der abstinenssymptomer fortsetter utover det akutte abstinensstadiet, men symptomene er vanligvis på et subakutt intensitetsnivå og gradvis avtagende over tid. Dette syndromet er også noen ganger kalt postakutt abstinenssyndrom. Noen abstinenssymptomer kan vedvare i minst ett år etter seponering av alkohol. Symptomer kan inkludere et sug etter alkohol, manglende evne til å føle glede av normalt hyggelige ting (også kjent som anhedoni), uklar persepsjon, forvirring, kvalme og oppkast eller hodepine.[14] Søvnløshet (insomni) er også et vanlig symptom ved langvarig abstinens som vedvarer etter den akutte fasen. Søvnløshet er også funnet å påvirke tilbakefallsrate. Studier har funnet at magnesium eller trazodon kan være nyttig i behandling av søvnløshet ved langvarig alkoholabstinens. Søvnløshet kan være vanskelig å behandle hos alkoholikere fordi mange av de tradisjonelle soveemidlene (for eksempel benzodiazepiner og barbiturater) virker via en GABAEnreseptormekanisme og er krysstolerant med alkohol. Trazodon er imidlertid ikke krysstolerant med alkohol.[15][16][17] Den akutte fasen av alkoholabstinens kan også noen ganger være langvarig. Langvarig delirium tremens har blitt rapportert i medisinsk litteratur som et mulig, men uvanlig trekk ved alkoholabstinens.[18]

Patofysiologi[rediger | rediger kilde]

Kronisk bruk av alkohol fører til endringer i hjernens kjemi, spesielt i GABA-systemet. Ulike tilpasninger skjer som for eksempel endringer i genuttrykk og nedregulering av GABAA-reseptorer. Under akutt alkoholabstinens oppstår også forandringer som oppregulering av GABA A-reseptorer som inneholder alpha4, og nedregulering av GABA A-reseptorer som inneholder alpha1 og alpha3. Nevrokjemiske endringer som oppstår under alkoholabstinens, kan minimeres med legemidler som brukes for akutt avrusning. Med avholdenhet fra alkohol og krysstolerante legemidler vender disse nevrokjemiske endringene gradvis tilbake mot normalverdier.[19][20] Endringer i NMDA-systemet oppstår også som et resultat av gjentatt alkoholrus, og er involvert i hyper-eksitabilitet av det sentrale nervesystemet under alkoholabstinens. Homocystein-nivåer som er forhøyet ved kronisk alkoholinntak øker ytterligere i løpet av abstinenstilstanden og kan føre til "eksito-nevrotoksisitet". Endringer i EKG, spesielt en økning i QT-intervall, og EEG-abnormiteter kan oppstå under tidlig abstinens.[21]

Kindling[rediger | rediger kilde]

Kindling er fenomenet der gjentatte alkoholavrusninger fører til økt grad av abstinenssymptomer. For eksempel vil kanskje stordrikkere i utgangspunktet ikke oppleve noen abstinenssymptomer, men for hver periode med gjenopptagelse av drikking, etterfulgt av avholdenhet, vil abstinenssymptomer intensiveres, og de kan til slutt føre til delirium tremens med krampeanfall. Alkoholikere som opplever krampeanfall under avrusning på sykehus, er funnet å ha mye større sannsynlighet for å ha opplevd flere tidligere avrusninger fra alkohol enn alkoholikere som ikke hadde kramper, og de har større sannsynlighet for ha en mer medisinsk komplisert alkoholabstinens. Kindling kan føre til komplikasjoner og kan øke risikoen for tilbakefall, alkoholrelaterte hjerneskader og kognitiv svikt. Kronisk alkoholmisbruk og "kindling" etter flere avrusninger kan føre til permanente endringer i GABAA-reseptorer.[22]

Mekanismen bak kindling er sensitivisering av noen systemer og desensitivisering av andre systemer, noe som fører til økt nevrokjemisk ubalanse. Dette fører i sin tur til mer dyptgripende abstinenssymptomer som angst, kramper og nevrotoksisitet.[5]

Overstadig drikking er assosiert med økt impulsivitet, svekkelser i spatial arbeidshukommelse og svekket emosjonell læring. Gjentatte perioder med akutt rus etterfulgt av akutt avrusning, har dyptgripende virkninger på hjernen og er assosiert med økt risiko for krampeanfall og kognitiv svikt. Dermed synes akutt abstinens å være den viktigste årsaksfaktoren for skade på, eller svekkelse av hjernefunksjonen. De hjerneområdene som er mest følsomme for skade fra overstadig drikking er amygdala og prefrontal cortex.[23]

Folk i ungdomsårene som opplever flere avrusninger etter overstadig drikking, viser svekkelser av langsiktig verbal hukommelse. Alkoholikere som har hatt to eller flere avrusninger, viser mer kognitiv dysfunksjon i frontallappen enn alkoholikere som har opplevd én eller ingen tidligere avrusninger. Kindling av nerveceller er den antatte årsaken til abstinensrelaterte kognitive skader. Kindling fra flere avrusninger fører til opphoping av tilvennings-endringer. Kindling kan også være grunnen til kognitive skader sett hos stordrikkere.[24]

Diagnostikk[rediger | rediger kilde]

Mange sykehus bruker Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol(CIWA)-protokollen for å vurdere nivået på abstinensen og dermed mengden medikamenter som trengs.[6] Når legen har mistanke om overforbruk av alkohol, men drikkehistorien er uklar, kan testing for forhøyede verdier av karbohydratfattig transferrin og/eller gammaglutamyltransferase bidra til å gjøre diagnosen av alkoholoverforbruk og -avhengighet tydeligere.

Behandling[rediger | rediger kilde]

Behandling av alkoholabstinens kan utføres med ulike farmasøytiske medisiner, deriblant barbiturater og klonidin. Enkelte vitaminer er også en viktig del av håndteringen av alkoholabstinens.

Benzodiazepiner

Benzodiazepiner, som diazepam eller lorazepam, er det mest brukte stoffet for behandling av alkoholabstinens, og er generelt trygt og effektivt i å undertrykke alkoholabstinenssymptomer. Klordiazepoksid og diazepam er de benzodiazepiner som er mest brukte ved alkoholavgiftning.[25] Benzodiazepiner kan være livreddende spesielt hvis delirium tremens opptrer under alkoholabstinens.[26] Benzodiazepiner bør kun brukes kortvarig av alkoholikere som ikke allerede er avhengige av benzodiazepiner, siden benzodiazepiner er krysstolerante med etanol, og det er fare for å erstatte alkoholavhengighet med benzodiazepinavhengighet, eller enda verre: legge til en ekstra avhengighet. Videre forstyrret GABA benzodiazepinreseptor-funksjon er en del av alkoholavhengighet, og langvarig benzodiazepintilførsel kan hindre full tilfriskning fra alkoholinduserte psykiske effekter.[27][28] Benzodiazepiner øker suget etter alkohol hos problemdrikkere, og de øker volumet av alkohol som drikkes.[29] Kombinasjonen av benzodiazepiner og alkohol kan forsterke de negative psykologiske virkningene av hverandre, og kan forårsake økt depressiv effekt på humør og øke suicidale handlinger. Bruk av benzodiazepiner er generelt kontraindisert ved alkoholavhengighet bortsett fra ved behandling av alvorlige alkoholabstinenssymptomer.[30]

Antipsykotika

Antipsykotiske midler, for eksempel haloperidol, brukes noen ganger for alkoholabstinens som et tillegg til førstelinje-tiltak som for eksempel benzodiazepiner for å kontrollere agitasjon eller psykose.[6] Antipsykotika kan potensielt forverre alkoholabstinenssymptomer (eller andre CNS-beroligende abstinensentilstander) siden de senker terskelen for kramper og kan forverre abstinenseffekter. Klozapin, olanzapin eller fentiaziner i lave konsentrasjoner (f.eks. klorpromazin) er spesielt risikofylt, dersom de brukes, ekstrem forsiktighet er påkrevd[31]

Antiepileptika

Noen studier indikerer at topiramat,[21] karbamazepin og andre antiepileptika er effektive i behandlingen av alkoholabstinens, men forskningen er begrenset.[32][21] En Cochrane-oversikt rapporterte likeledes at dokumentasjonen som støtter antiepileptika fremfor benzodiazepiner i behandling av alkoholabstinens, ikke er statistisk signifikant, og bemerket betydelige svakheter i de tilgjengelige studiene og anbefalte videre forskning. Cochrane-oversikten gjorde imidlertid oppmerksom på at paraldehyd kombinert med kloralhydrat viste overlegenhet over klordiazepoksid med hensyn til forekomst av livstruende bivirkninger, og bemerket også at karbamazapin kan ha fordeler for visse symptomer.[33] Fordelene med karbamazapin demonstrert i en studie er mindre tilbakevendende abstinenssymptomer, og karbazapin synes å ha en høyere suksessrate for avholdenhet fra alkohol etter avrusning sammenlignet med benzodiazepiner.[34]

Baklofen

Baklofen har vist seg å være like effektiv som diazepam ved ukomplisert alkoholabstinens.[35]

Barbiturater

Barbiturater er mer effektive enn diazepam i behandlingen av alvorlige alkoholabstinenssymptomer som delirium tremens, og like effektive ved mildere tilfeller av alkoholabstinens.[36]

Klonidin

Klonidin har vist overlegne kliniske effekter på undertrykkelse av alkoholabstinenssymptomer i en sammenligningsstudie med benzodiazepinet klordiazepoksid.[37][38][39]

Etanol

Alkohol (etanol) i seg selv i lave doser har vist seg å være overlegen klordiazepoksid i avrusning av alkoholavhengige pasienter. Lav dose etanol som et middel til avvenning av alkoholikere fra alkohol ble funnet å gi mindre alvorlige søvnforstyrrelser ved abstinens.[40] Lavdose etanol er funnet å redusere behandlingstiden, forbedre frafallet fra 20 % ned til 7 % og øke retensjon i behandlingssentre med en økt rate av alkoholikere som møter opp på rusklinikker etter avrusning.[41]

Flumazenil

Flumazenil, som har vist seg lovende i behandlingen av benzodiazepinabstinens, har også i en forskningsstudie vist effekt i å redusere angstrelaterte symptomer ved alkoholabstinens.[42]

Trazodon

Trazodon har vist effekt i behandling av alkoholabstinens. Det kan ha spesiell nytte ved abstinenssymptomer, spesielt søvnløshet som vedvarer utover den akutte fasen av abstinens.[16][17][43]

Magnesium

Magnesium synes å være effektivt i behandlingen av alkoholabstinensrelaterte hjertearytmier. Det er ineffektivt i å kontrollere andre symptomer av alkoholabstinens.[44]

Vitaminer

Den profylaktiske administrasjonen av tiamin intravenøst anbefales før man starter med karbohydratholdige væsker eller mat. Alkoholikere mangler ofte ulike næringsstoffer, og dette kan forårsake alvorlige komplikasjoner under alkoholabstinens, slik som utvikling av Wernickes syndrom. De viktigste vitaminene ved alkoholabstinens er tiamin og folsyre. For å forhindre Wernickes syndrom bør alkoholikere gis et multivitaminpreparat med tilstrekkelige mengder tiamin og folsyre. Vitaminer bør alltid gis før glukose administreres, ellers kan Wernickes syndrom bli fremskyndet.[45]

Forebygging av hjerneskade[rediger | rediger kilde]

Det har blitt foreslått at hjerneskader som følge av alkoholabstinens kan forebygges ved administrering av NMDA-antagonister, kalsium-antagonister og glukokortikoid antagonister.[46]

Stoffer som svekker tilfriskning[rediger | rediger kilde]

Fortsatt bruk av benzodiazepiner kan svekke tilfriskning fra psykomotorisk og kognitiv svekkelse forårsaket av alkoholbruk.[47] Røyking kan forsinke eller forstyrre tilfriskning av nervebaner i hjernen til alkoholikere under avvenning.[48]

Se også[rediger | rediger kilde]

Eksterne lenker[rediger | rediger kilde]


Referanser[rediger | rediger kilde]

  1. ^ Hughes JR (februar 2009). «Alcohol withdrawal seizures». Epilepsy Behav, 15 (2), s. 92–7. doi:10.1016/j.yebeh.2009.02.037. PMID 19249388. 
  2. ^ Dart, Richard C. (1. desember 2003). Medical Toxicology (3rd utg.). USA: Lippincott Williams & Wilkins. s. 139–140. ISBN 978-0781728454. 
  3. ^ a b c d e f g h i Harada K (1993). «Emotional condition in alcohol withdrawal acute psychosis». Seishin Shinkeigaku Zasshi, 95 (7), s. 523–9. PMID 8234534. 
  4. ^ Liskow BI; Rinck C, Campbell J, DeSouza C (september 1989). «Alcohol withdrawal in the elderly». J Stud Alcohol, 50 (5), s. 414–21. PMID 2779242. 
  5. ^ a b Howard C. Becker (1998). «Kindling in Alcohol Withdrawal» (PDF). Alcohol Health & Research World (NIAAA), 22 (1). 
  6. ^ a b c d e f g h i j k l m n o Bayard M, McIntyre J, Hill KR, Woodside J (mars 2004). «Alcohol withdrawal syndrome». Am Fam Physician, 69 (6), s. 1443–50. PMID 15053409. 
  7. ^ Cowley DS (24. januar 1992). «Alcohol abuse, substance abuse, and panic disorder». Am J Med, 92 (1A), s. 41S–48S. doi:10.1016/0002-9343(92)90136-Y. PMID 1346485. 
  8. ^ Muralidharan K; Rajkumar RP, Ananthapadmanabha Rao S, Benegal V (2007). «Catatonia as a presenting feature of alcohol withdrawal: a case report». Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 9 (6), s. 465. doi:10.4088/PCC.v09n0611a. PMC 2139932. PMID 18185829. 
  9. ^ Burov YV; Treskov VG, Vedernikova NN, Shevelyova OS (mai 1986). «Types of alcohol withdrawal syndrome and dexamethasone suppression test». Drug Alcohol Depend, 17 (1), s. 81–8. doi:10.1016/0376-8716(86)90039-6. PMID 3720534. 
  10. ^ Abitan J; Sigrist O (8.–15.). «[Treatment of alcohol withdrawal symptoms: a clinical study (author's transl)]». Sem Hop, 55 (21-22), s. 1105–7. PMID 225818. 
  11. ^ Peppers MP (januar-February 1996). «Benzodiazepines for alcohol withdrawal in the elderly and in patients with liver disease». Pharmacotherapy, s. 49–57. 
  12. ^ Fruensgaard K (februar 1976). «Withdrawal psychosis: a study of 30 consecutive cases». Acta Psychiatr Scand, 53 (2), s. 105–18. doi:10.1111/j.1600-0447.1976.tb00065.x. PMID 3091. 
  13. ^ Gann H; Feige B, Hohagen F, van Calker D, Geiss D, Dieter R (1. september 2001). «Sleep and the cholinergic rapid eye movement sleep induction test in patients with primary alcohol dependence». Biol Psychiatry, 50 (5), s. 383–90. doi:10.1016/S0006-3223(01)01172-6. PMID 11543743. 
  14. ^ Martinotti G; Nicola MD, Reina D, Andreoli S, Focà F, Cunniff A, Tonioni F, Bria P, Janiri L (2008). «Alcohol protracted withdrawal syndrome: the role of anhedonia». Subst Use Misuse, 43 (3-4), s. 271–84. doi:10.1080/10826080701202429. PMID 18365930. 
  15. ^ Hornyak M; Haas P, Veit J, Gann H, Riemann D (november 2004). «Magnesium treatment of primary alcohol-dependent patients during subacute withdrawal: an open pilot study with polysomnography». Alcohol Clin Exp Res, 28 (11), s. 1702–9. doi:10.1097/01.ALC.0000145695.52747.BE. PMID 15547457. 
  16. ^ a b Le Bon O; Murphy JR, Staner L, Hoffmann G, Kormoss N, Kentos M, Dupont P, Lion K, Pelc I, Verbanck P (august 2003). «Double-blind, placebo-controlled study of the efficacy of trazodone in alcohol post-withdrawal syndrome: polysomnographic and clinical evaluations». J Clin Psychopharmacol, 23 (4), s. 377–83. doi:10.1097/01.jcp.0000085411.08426.d3. PMID 12920414. 
  17. ^ a b Borras L; de Timary P, Constant EL, Huguelet P, Eytan A (november 2006). «Successful treatment of alcohol withdrawal with trazodone». Pharmacopsychiatry, 39 (6), s. 232. doi:10.1055/s-2006-951385. PMID 17124647. 
  18. ^ Miller FT (Mar-April 1994). «Protracted alcohol withdrawal delirium». J Subst Abuse Treat, 11 (2), s. 127–30. doi:10.1016/0740-5472(94)90029-9. PMID 8040915. 
  19. ^ Sanna, E; Mostallino, Mc; Busonero, F; Talani, G; Tranquilli, S; Mameli, M; Spiga, S; Follesa, P; Biggio, G (17. desember 2003). «Changes in GABA(A) receptor gene expression associated with selective alterations in receptor function and pharmacology after ethanol withdrawal». The Journal of neuroscience: the official journal of the Society for Neuroscience, 23 (37), s. 11711–24. ISSN 0270-6474. PMID 14684873. 
  20. ^ Idemudia SO, Bhadra S, Lal H (juni 1989). «The pentylenetetrazol-like interoceptive stimulus produced by ethanol withdrawal is potentiated by bicuculline and picrotoxinin». Neuropsychopharmacology, 2 (2), s. 115–22. doi:10.1016/0893-133X(89)90014-6. PMID 2742726. 
  21. ^ a b c Hughes, JR. (Jun 2009). «Alcohol withdrawal seizures.». Epilepsy Behav, 15 (2), s. 92–7. doi:10.1016/j.yebeh.2009.02.037. PMID 19249388. 
  22. ^ Malcolm RJ (2003). «GABA systems, benzodiazepines, and substance dependence». J Clin Psychiatry. 64 Suppl 3, s. 36–40. PMID 12662132. 
  23. ^ Stephens, DN.; Duka, T. (Oct 2008). «Review. Cognitive and emotional consequences of binge drinking: role of amygdala and prefrontal cortex.». Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 363 (1507), s. 3169–79. doi:10.1098/rstb.2008.0097. PMC 2607328. PMID 18640918. 
  24. ^ Courtney, KE; Polich, J (Jan 2009). «Binge drinking in young adults: Data, definitions, and determinants». Psychol Bull, 135 (1), s. 142–56. doi:10.1037/a0014414. PMC 2748736. PMID 19210057. 
  25. ^ Ebell MH (april 2006). «Benzodiazepines for alcohol withdrawal» ([død lenke]). Am Fam Physician, 73 (7), s. 1191. PMID 16623205. 
  26. ^ Wolf KM, Shaughnessy AF, Middleton DB (1993). «Prolonged delirium tremens requiring massive doses of medication». J Am Board Fam Pract, 6 (5), s. 502–4. PMID 8213241. 
  27. ^ Toki S, Saito T, Nabeshima A, Hatta S, Watanabe M, Takahata N (februar 1996). «Changes in GABAA receptor function and cross-tolerance to ethanol in diazepam-dependent rats». Alcohol. Clin. Exp. Res., 20 (1 Suppl), s. 40A–44A. doi:10.1111/j.1530-0277.1996.tb01726.x. PMID 8659687. 
  28. ^ Rassnick S, Krechman J, Koob GF (april 1993). «Chronic ethanol produces a decreased sensitivity to the response-disruptive effects of GABA receptor complex antagonists». Pharmacol. Biochem. Behav., 44 (4), s. 943–50. doi:10.1016/0091-3057(93)90029-S. PMID 8385785. 
  29. ^ Poulos CX, Zack M (november 2004). «Low-dose diazepam primes motivation for alcohol and alcohol-related semantic networks in problem drinkers». Behav Pharmacol, 15 (7), s. 503–12. doi:10.1097/00008877-200411000-00006. PMID 15472572. 
  30. ^ Ziegler PP (august 2007). «Alcohol use and anxiety». Am J Psychiatry, 164 (8), s. 1270; author reply 1270–1. doi:10.1176/appi.ajp.2007.07020291. PMID 17671296. 
  31. ^ Ebadi, Manuchair (23. oktober 2007). «Alphabetical presentation of drugs». Desk Reference for Clinical Pharmacology (2nd utg.). USA: CRC Press. s. 512. ISBN 978-1420047431. 
  32. ^ Prince V; Turpin KR (1. juni 2008). «Treatment of alcohol withdrawal syndrome with carbamazepine, gabapentin, and nitrous oxide». Am J Health Syst Pharm, 65 (11), s. 1039–47. doi:10.2146/ajhp070284. PMID 18499876. 
  33. ^ Minozzi, S.; Amato, L.; Vecchi, S.; Davoli, M.; Minozzi, Silvia (2010). «Anticonvulsants for alcohol withdrawal.» (PDF). Cochrane Database Syst Rev, 3, s. CD005064. doi:10.1002/14651858.CD005064.pub3. PMID 20238337. 
  34. ^ Malcolm R; Myrick H, Roberts J, Wang W, Anton RF, Ballenger JC (mai 2002). «The effects of carbamazepine and lorazepam on single versus multiple previous alcohol withdrawals in an outpatient randomized trial». J Gen Intern Med, 17 (5), s. 349–55. doi:10.1046/j.1525-1497.2002.10201.x. PMC 1495040. PMID 12047731. 
  35. ^ Addolorato G; Leggio L, Abenavoli L, Agabio R, Caputo F, Capristo E, Colombo G, Gessa GL, Gasbarrini G (mars 2006). «Baclofen in the treatment of alcohol withdrawal syndrome: a comparative study vs diazepam». Am J Med, 119 (3), s. 276.e13–8. doi:10.1016/j.amjmed.2005.08.042. PMID 16490478. 
  36. ^ Kramp P; Rafaelsen OJ (august 1978). «Delirium tremens: a double-blind comparison of diazepam and barbital treatment». Acta Psychiatr Scand, 58 (2), s. 174–90. doi:10.1111/j.1600-0447.1978.tb06930.x. PMID 358756. 
  37. ^ Baumgartner GR (januar 1988). «Clonidine versus chlordiazepoxide in acute alcohol withdrawal: a preliminary report». South Med J, 81 (1), s. 56–60. doi:10.1097/00007611-198801000-00012. PMID 3276009. 
  38. ^ Baumgartner GR; Rowen RC (juli 1987). «Clonidine vs chlordiazepoxide in the management of acute alcohol withdrawal syndrome». Arch Intern Med, 147 (7), s. 1223–6. doi:10.1001/archinte.147.7.1223. PMID 3300587. 
  39. ^ Björkqvist SE (oktober 1975). «Clonidine in alcohol withdrawal». Acta Psychiatr Scand, 52 (4), s. 256–63. doi:10.1111/j.1600-0447.1975.tb00041.x. PMID 1103576. 
  40. ^ Funderburk FR; Allen RP, Wagman AM (mars 1978). «Residual effects of ethanol and chlordiazepoxide treatments for alcohol withdrawal». J Nerv Ment Dis, 166 (3), s. 195–203. doi:10.1097/00005053-197803000-00005. PMID 205633. 
  41. ^ Dissanaike S; Halldorsson A, Frezza EE, Griswold J (august 2006). «An ethanol protocol to prevent alcohol withdrawal syndrome». J Am Coll Surg, 203 (2), s. 186–91. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2006.04.025. PMID 16864031. 
  42. ^ Little HJ (juli 1991). «The benzodiazepines: anxiolytic and withdrawal effects». Neuropeptides. 19 Suppl, s. 11–4. doi:10.1016/0143-4179(91)90077-V. PMID 1679209. 
  43. ^ Roccatagliata G; Albano C, Maffini M, Farelli S (1980). «Alcohol withdrawal syndrome: treatment with trazodone». Int Pharmacopsychiatry, 15 (2), s. 105–10. PMID 6108298. 
  44. ^ Wilson A, Vulcano B (1984). «A double-blind, placebo-controlled trial of magnesium sulfate in the ethanol withdrawal syndrome». Alcohol. Clin. Exp. Res., 8 (6), s. 542–5. doi:10.1111/j.1530-0277.1984.tb05726.x. PMID 6393805. 
  45. ^ Hugh Myrick; Raymond F Anton (1998). «Treatment of Alcohol Withdrawal» (PDF). Alcohol Health & Research World (niaaa), 22 (1). 
  46. ^ Hunt, WA. (november-December 1993). «Are binge drinkers more at risk of developing brain damage?». Alcohol, 10 (6), s. 559–61. doi:10.1016/0741-8329(93)90083-Z. PMID 8123218. 
  47. ^ Gitlow, Stuart (1. oktober 2006). Substance Use Disorders: A Practical Guide (2nd utg.). USA: Lippincott Williams and Wilkins. s. 95–96. ISBN 978-0781769983. 
  48. ^ Durazzo TC, Meyerhoff DJ (2007). «Neurobiological and neurocognitive effects of chronic cigarette smoking and alcoholism». Front. Biosci., 12, s. 4079–100. doi:10.2741/2373. PMID 17485360.