Smolensk-ulykken

Fra Wikipedia, den frie encyklopedi
Gå til: navigasjon, søk
Smolensk-ulykken
Tupolev Tu-154M Poland - Air Force.jpg

Presidentflyet ved Zagreb lufthavn i februar 2010.

Oversikt
Dato  10. april 2010
Årsak  Under etterforskning
Ulykkessted  Smolensk flybase, Smolensk
Koordinater  54°49′31,19″N 032°3′10,28″Ø
Tok av fra  Frédéric Chopin lufthavn Warszawa-Okęcie
Destinasjon  Smolensk flybase, Smolensk
Omkomne  96
Fly
 Flytype  Tupolev Tu-154M
Operatør  Siły Powietrzne
Registreringsnr.  101
Passasjerer  88
Mannskap  8
Overlevende  0

Smolensk-ulykken var en flyulykke som inntraff ved den militære flybasen i Smolensk i Russland den 10. april 2010. Ulykken skjedde med en Tupolev Tu-154M fra det polske luftforsvaret (Siły Powietrzne). Ifølge offisielle kilder var det totalt 96 personer ombord. Alle omkom, blant dem den polske presidenten Lech Kaczyński og landets hærsjef, sentralbanksjef og flere andre polske politikere. Hendelsen har blitt omtalt som den største tragedien i polsk historie etter andre verdenskrig.

Den polske presidenten Lech Kaczyński med følge skulle til Russland for å delta på en markering for Katyn-massakren, og flyet hadde dermed også med etterlatte etter massakren.[1] Etter Lech Kaczyńskis død overtok parlamentspresident Bronisław Komorowski posten som Polens midlertidige president, og erklærte samtidig landesorg fra 10. til 18. april.[2]

Flyhavarikommisjonen bestående av de tidligere russiske stater, The Interstate Aviation Committee (IAC[3])/(russiske MAK) publiserte/avga den 12. januar 2011 rapport vedrørende luftfartsulykken ved Smolensk "Severny" flyplassen som fant sted den 10. april 2010. Den endelige rapporten er skrevet på russisk og oversatt til engelsk. Oversettelser er fritt tilgjengelige fra flyhavarikommisjonens hjemmeside.[4] Den 27. juli 2011 overrakk den polske etterforsknings komiteen for nasjonale flyulykker sin rapport (Miller rapporten) vedrørende luftfartsulykken til den polske statsministeren Donal Tusk. Den 29. juli 2011 ble rapporten publisert med både en russisk og engelsk oversettelse. Den polske rapporten er fritt tilgjengelig ved etterforskings komiteens hjemmeside.[5] Konklusjonene nedenfor tar utgangspunkt i både den engelske oversettelsen av den endelige rapporten fra IAC samt den polske rapporten.

Flyhavarikommisjonens MAK/IAC konklusjon[rediger | rediger kilde]

Den direkte årsaken til luftfartsulykken var cockpitbesetningens svikt til å i tide ta beslutning om å fortsette til alternativ flyplass til tross for å ha flere ganger blitt informert om de rådende værforhold ved Smolensk "Severny" flyplassen. Værforhold som var betydelig dårligere enn flyplassens fastsatte minstekrav. Det ble foretatt nedstigning uten visuell kontakt med bakkereferanser til en høyde lavere enn gitt minstehøyde for go around (100m) for å kunne foreta visuell approach. Det ble utvist ingen handling etter gjentatte TAWS (terrain awareness and warning system) varsler. Samlet sett resulterte handlingene i controlled flight into terrain (CFIT), flymaskinens ødeleggelse samt flymannskapets og flypassasjerenes død. I følge konklusjoner gitt av eksperter og luftfartspsykologer, øvde tilstedeværelse av øverstkommanderende for de polske luftstyrker i cockpit inntil sammenstøtet et psykologisk trykk på besetningsmedlemmene og påvirket vedtakelsen av beslutningen om å fortsette landingen under alle forhold herunder under forhold preget av uberettiget risiko ”for enhver pris”.

Medvirkende årsaker[rediger | rediger kilde]

Tu-154M flybesetningens lengre diskusjoner med protokollsjefen og flybesetningen ved den polske Jak-40-flyet vedrørende informasjonen om værforholdene som var dårligere enn fastsatte minstekrav og umulige (i følge Tu-154M flymannskapets mening) å lande i økte det psykologiske presset på flybesetningen og medførte at fartøysjefen erfarte en behovskonflikt. På den ene siden innså han det utrygge i å forsøke å lande ved gitte forhold og på den andre siden erfarte han et sterkt motiv for å lande ved Smolensk "Severny" flyplassen. Fartøysjefen forventet negativ reaksjon fra hovedpassasjeren ved å ta en beslutning om å fortsette til reserveflyplass.

Mangelfulle standard operasjons prosedyrer SOP (Standard Operation Procedures) samt utilfredsstillende Crew Resource Management CRM).

Fartøyssjefens betydelig avbrudd/pause i flygninger under vanskelige værforhold samt begrenset erfaring i gjennomføring av ikke presisjons innflygning (non-precission approche).

Navigatørens for tidlige overgang til høydevarsling ved hjelp av radiobasert høydemåling uten å ta hensyn til det ujevne terrenget.

Gjennomføring av flyvningen med aktivert autopilot og autothrottle ned til en høyde lavere enn minimumshøyde noe som ikke er i tråd med gitte retningslinjer i FCOM (Flight Crew Operation Manual, TU-154M)

For sen start i nedstigning for endelig innflygning (final descent) resulterte i økt vertikal innflygnings hastighet som flymannskapet måtte opprettholde.


Systematiske årsaker[rediger | rediger kilde]

De systematiske årsakene til flyulykken hvor Tu-154M med halenummer 101 var involvert var signifikante mangler i organiseringen av flyoperasjoner, forberedelser av flybesetningen samt mangler i gjennomføring av såkalte VIP flyvninger i regi av luftfartsregimentet.

Den polske etterforskningskomiteens konklusjon[rediger | rediger kilde]

Den direkte årsaken til luftfartsulykken var nedstigning til under minimums nedstignings høyde ved for høy nedstigningsrate (vertikal hastighet) i værforhold som ikke tillot synlig bakkekontakt samt for sen gjennomføring av go-around manøvren. Disse omstendighetene medførte sammenstøt med hindringer i terrenget som resulterte i atskillelse av venstre vinge med balanseror (aileron) fra flymaskinen og påfølgende tap av kontroll over flymaskinen og deretter sammenstøt med bakken.


Omstendigheter som bidro til flyulykken[rediger | rediger kilde]

Svikt i å overvåke høyden ved hjelp av barometrisk/trykk høydemåler under ikke-presisjonsinnflyging.

Mannskapets svikt til å etterkomme handling ved en rekke advarsler generert av TAWS.

Forsøk på å utføre go-around manøvrer under kontroll av ABSU (automatisk go-around).

Innflyvnings kontrollerens forsikring om flyets riktige posisjon i forhold til rullebanens terskel, glide-slope samt informasjon om riktig kurs kan ha påvirket flymannskapets forestilling om at innflyvningen forgikk riktig selv om flyet faktisk var utenfor tillatte avvik marginer.

Landingsone kontrollerens, LZC (Landing zone controller) svikt i å informere flymannskapet om nedstigning under glide slope samt forsinket ordre om å flate ut (level -out).

Inadekvat opplæring av Tu-154M flybesetninger i de 36. regimentet.

Andre bidrag til flyulykken[rediger | rediger kilde]

Feilaktig samordning av mannskapets arbeid, noe som plasserte en stor byrde på fartøysjefen i siste fase av flygingen.

Utilstrekkelig forberedelse av flymannskapet for flyvningen.

Mannskapets utilstrekkelige kjennskap til flyets systemer og dets begrensninger.

Mannskapets utilstrekkelige kryss-overvåking og unnlatelse av å reagere ved begåtte feil.

Inadekvat sammensetning av flymannskapet for gitt oppgave.

Luftforsvarets ineffektive umiddelbare tilsyn av det 36. regiments flytrenings prosess.


De omkomne[rediger | rediger kilde]

Personer fra regjeringen og statsapparatet[rediger | rediger kilde]

Militære ledere[rediger | rediger kilde]

Representanter for kirke og trossamfunn[rediger | rediger kilde]

  • Tadeusz Płoski, biskop brigadegeneral, feltprest i den polske Hæren
  • Miron Chodakowski, erkebiskop brigadegeneral ortodoks feltprest i den polske Hæren
  • Adam Pilch, oberst Luthersk Feltprestembetet
  • Jan Osiński, Hærens Feltprestembetet

Medlemmer av Sejm[rediger | rediger kilde]

Medlemmer av polsk Senat[rediger | rediger kilde]

Kabinansatte[rediger | rediger kilde]

  • Arkadiusz Protasiuk
  • Robert Grzywna
  • Andrzej Michalak
  • Artur Ziętek
  • Barbara Maciejczyk, flyvertinne
  • Natalia Januszko, flyvertinne
  • Justyna Moniuszko, flyvertinne

Andre[rediger | rediger kilde]

  • Joanna Agacka-Indecka, president i Den polske advokatforeningen
  • Ewa Bąkowska, Barnebarn til brigader Mieczysław Smorawiński
  • Anna Maria Borowska
  • Bartosz Borowski
  • Czesław Cywiński
  • Zbigniew Dębski
  • Edward Duchnowski, Generalsekretær i Sibirforvistes Forening
  • Aleksander Fedorowicz], russisk tolk
  • Jarosław Florczak, offiser
  • Artur Francuz, offiser
  • Bronisław Gostomski, Pater prelat
  • Roman Indrzejczyk, kapellan for presidenten
  • Paweł Janeczek, offiser
  • Dariusz Jankowski, leder i administrasjonen
  • Józef Joniec, Pater, Leder for Parafiada-Foreningen
  • Mariusz Kazana
  • Janusz Kochanowski
  • Paweł Krajewski, offiser
  • Zdzisław Król
  • Janusz Krupski
  • Janusz Kurtyka
  • Andrzek Kwaśnik
  • Wojciech Lubiński, presidentens lege
  • Tadeusz Lutoborski
  • Barbara Mamińska], Direktør for presidentkanselliet
  • Zenona Mamontowicz-Łojek
  • Stefan Melak, Leder for Katynkomiteen
  • Tomasz Merta
  • Dariusz Michałowski
  • Stanisław Mikke, Visesjef for Organisasjonen for Beskyttelse av Minnet om Kampen og Lidelse
  • Janina Natusiewicz-Mirer
  • Piotr Nosek
  • Piotr Nurowski
  • Bronisława Orawiec-Löffler
  • Katarzyna Piskorska
  • Maciej Płażyński
  • Agnieszka Pogródka-Węcławek
  • Andrzej Przewoźnik
  • Ryszard Rumianek, rektor ved Stefan Wyszyński-universitetet i Warszawa
  • Wojciech Seweryn
  • Andrzej Sariusz-Skąpski, Leder for Føderasjonen for Katynofrenes Familier
  • Leszek Solski
  • Jacek Surówka, offiser
  • Izabela Tomaszewska
  • Marek Uleryk
  • Anna Walentynowicz
  • Teresa Walewska-Przyjałkowska, Stiftelsen Østens Golgota
  • Paweł Wypych
  • Janusz Zakrzeński, skuespiller
  • Gabriela Zych

Referanser[rediger | rediger kilde]

  1. ^ NRK.no – Polens president omkom i flystyrt (Av Tone Staude et. al. Publisert og besøkt 10. april 2010)
  2. ^ VG.no – Polsk eks-president: - Den polske eliten er død (Av Marthe Haugdal. Publisert og besøkt 10. april 2010)
  3. ^ IAC, The Interstate Aviation Committee
  4. ^ Den russiske rapporten(engelsk og russisk versjon samt andre dokumenter.)
  5. ^ Den polske rapporten(engelsk og russisk versjon samt vedlegg)

Eksterne lenker[rediger | rediger kilde]

Commons-logo.svg Commons: Kategori:2010 Polish Air Force Tu-154 crash – bilder, video eller lyd
Wikinews-logo.svg Wikinytt: Polen lammet etter at den politiske eliten dør i flykrasj – relatert nyhetssak