Alvorlighet (helseprioritering)

Alvorlighet er et kriterium som brukes i å vurdere prioriteten av helsetjenester i det norske helsevesenet. Alvorlighetskriteriet skal veies opp mot de andre to prioriteringskriteriene nytte og ressursbruk. Alvorlighetskrieteriet er vedtatt av Stortinget som ett av tre lovfestede prioriteringskriterier for beslutninger i den norske spesialisthelsetjenesten. Fra og med 2018 har det også vært anbefalt at kriteriene nytte, ressursbruk og alvorlighet skal brukes i prioriteringsbeslutninger innen kommunale helse- og omsorgstjenester, samt alle andre nivåer i den norske offentlige helsetjenesten. Målet med prioriteringskriteriene er å fordele norske helse- og omsorgsressurser etter samkjørte prinsipper, og å bidra til at helseressursene brukes både på dem som trenger det mest og der de gjør størst nytte.

Alvorlighetskriteriet i praksis

Ifølge Helsedirektoratet, innebærer alvorlighetskriteriet at prioriteten av et tiltak skal øke i takt med tilstandens alvorlighet. Det vil si at tiltak som retter seg mot alvorlige tilstander skal prioriteres høyere enn tiltak som retter seg mot mindre alvorlige tilstander, gitt ellers like betingelser.

Betydningen av alvorlighet som et prioriteringskriterium har vært debattert i flere omganger siden starten på den norske tradisjonen for systematisk helseprioritering. Alvorligheten av en helsetilstand kan blant annet knyttes til tilstandens dødelighet, innvirkning på funksjon, smerte, varighet eller tap av fremtidige leveår.

Det kan skilles mellom hvordan alvorlighetsbegrepet brukes i klinisk kontekst og hvordan alvorlighet brukes som prioriteringskriterium. I klinisk kontekst, inndeles ulike sykdomstilfeller av samme tilstand etter alvorlighetsgrad for å avgjøre blant annet prognose og hensiktsmessig behandling. Klinisk sykdomsalvorlighet knyttes blant annet til grad av symptombelastning, sykdomsstadium, progresjon eller organaffeksjon. For eksempel skiller man i psykiatrien mellom mild, moderat og alvorlig depressiv episode avhengig av pasientens aktuelle symptomer. I et helseprioriteringsperspektiv ønsker man derimot å sammenlikne alvorligheten av ulike sykdomstilfeller på tvers av diagnoser og fagfelt.

Etiske grunnlag for alvorlighetskriterium i helseprioritering

Ifølge Jon Magnussen skal det norske alvorlighetskriteriet for det første sikre at pasienter med mer alvorlige sykdommer kommer før til behandling enn pasienter med mindre alvorlige sykdommer, og for det andre hjelpe beslutningstakere med å avgjøre hvilke tilstander man er villige til å bruke mest ressurser på for å oppnå en gitt helsegevinst. Alvorlighetskriteriet er et uttrykk for villigheten til å bruke mer ressurser på å sikre at personer rammet alvorlige tilstander oppnår en gitt helsegevinst enn man er på sikre at personer rammet av mindre alvorlige tilstander oppnår den samme helsegevinsten.

Nyttemaksimering og prioritet til de dårligstilte er to viktige prinsipper innen fordelingsetikk. Ifølge et prinsipp om nyttemaksimering bør tilgjengelige helseressurser fordeles slik at den totale helsegevinsten maksimeres i befolkningen. Nyttemaksimering kan knyttes til utilitarisme som filosofisk standpunkt. Den viktigste innvendingen mot utilitarisme er at fordeling av nytte mellom individer også har etisk betydning for hvilken tilstand som burde foretrekkes.

Det etiske grunnlaget for å vektlegge alvorlighet kan knyttes til rettferdighetsteorier som egalitarianisme, prioritarianisme og til terskelteorier om rettferdighet («sufficientarianism»). Egalitarianisme handler om å fordele ressurser slik at man minimerer urettferdig ulikhet, mens prioritarianisme handler om å vektlegge den moralske verdien av å oppnå en fordel for et individ avhengig av hvordan individet var stilt i utgangspunktet. Egalitarianisme impliserer ofte en absolutt prioritet til de som er aller dårligst stilte, mens prioritarianisme kan sies å implisere en relativ prioritet til de som er dårlig stilt. følge terskelteorier om rettferdighet bør spesiell prioritet tildeles individer som befinner seg under et visst velferdsnivå, men ikke nødvendigvis tilstrebe fordelingslikhet utover dette.

Alvorlighet som prioriteringskriterium i norsk historie

Alvorlighet har vært diskutert som prioriteringskriterium siden starten på den norske tradisjonen for systematisk helseprioritering da Lønning I-utvalget ble nedsatt av regjeringen Willoch i 1985. Lønning I-utvalget ble bedt om å vurdere og foreslå retningslinjer for prioriteringer mellom tiltak i det norske helsevesenet. Utvalget blant annet bedt om å ta hensyn til sykdomsalvorlighet når de skulle foreslå disse retningslinjene.

Innstillingen til Lønning I-utvalget ble revidert av Lønning II-utvalget i 1997. Alvorlighetskriteriet ble igjen lagt frem som ett av tre kriterier for helseprioriteringer. Forslagene fra Lønning II-utvalget fikk tilslutning fra Stortinget, og ble del av den norske pasientrettighetsloven i år 2000. Fordi betydningen av alvorlighet kan variere mellom ulike kontekster, anbefalte Lønning II-utvalget at representative faggrupper skulle gis mandat til å kartlegge hva man skulle legge i begrepet alvorlighet for ulike pasientgrupper.

I 2014 fremla Norheim-utvalget en vurdering av virkemidler for helseprioritering i det norske helsevesenet hvor de blant annet påpekte svakheter ved alvorlighetskriteriet slik det hadde blitt formulert av Lønning II-utvalget. Norheim-utvalget mente at kostnadseffektivitet i praksis hadde fungert som et hovedkriterium i systematiske prioriteringsvurderinger. De mente dette hadde skjedd blant annet fordi alvorlighetsbegrepet hadde hatt mange betydninger, ikke var klart definert og ikke nødvendigvis var mulig å tallfeste. Norheimutvalgets viktigste kritikk var at det grunnleggende rettferdighetshensynet om å prioritere å helsegenvister som tilfalt de dårligst stilte i praksis hadde blitt vektlagt i for liten grad.

Norheim-utvalget anbefalte å erstatte alvorlighetskriteriet med et helsetapskriterium. Helstetapskriteriet skulle innebære at et tiltaks prioritet skulle øke med forventet helsetap over livsløpet hos den eller de som ville få helsegevinst av det aktuelle tiltaket. Målet med helsetapskriteriet var at helsetap som tilfalt de dårligst stilte skulle gis ekstra vekt. Forslaget fra Norheim-utvalget innebar blant annet at tiltak rettet mot pasienter allerede rammet av tidligere uhelse skulle prioriteres høyere enn pasienter som tidligere hadde vært friske, gitt ellers like betingelser. Helsetapskriteriet skulle altså tillegge ekstra prioritet til tiltak rettet mot de pasienter som i et livsløpsperspektiv var dårligst stilt.

Helsetapskriteriet møtte motstand, og i 2015 ble Manussengruppen bedt om å vurdere alternative tilnærminger til alvorlighetsbegrepet. Denne Magnussengruppen anbefalte å beholde et presisert alvorlighetskriterium heller enn å erstatte alvorlighet med Norheimutvalgets foreslåtte helsetapskriteriet. Magnussengruppen presiserte betydningen av alvorlighetskriteriet som absolutt framtidig helsetap. De mente at en tilstandsalvorlighet burde avgjøres av det absolutte fremtidige tapet av gode leveår (QALY) forårsaket av tilstanden. På vegne av utvalget, har Magunssen argumentert for at helsetjenestens primære oppgave burde være å redusere framtidig tap av helse.