Evidensbasert medisin
Fra Wikipedia, den frie encyklopedi
Kunnskapsbasert medisin (EBM) er en medisinsk behandlingstilnærming basert på å bruke vitenskapelig metode så fremt denne foreligger, fremfor behandlingstilnærminger basert på tradisjon som man ikke har funnet støtte for.
Innhold |
[rediger] Oversikt
Ved å bruke metoder fra vitenskapen og statistikk sånn som metaanalyse av eksisterende litteratur, risiko-nytte-analyse og randomiserte kontrollerte forsøk, sikter EBM mot at leger skal ta velbegrunnede og gjennomtenkte avgjørelser i forhold til individuell pasientbehandling, ved hjelp av de beste eksisterende vitenskapelige data, men samtidig ta hensyn til den den unike pasient.
Evidensbasert medisin argumenterer at det er umulig å bruke bevitnelser, rykter og mystiske begrunnelser som bevis fordi den som observerer er inhabil og hindrer dermed objektiv innsamling av data.
Å praktisere evidensbasert medisin tilsier ikke bare behov for klinisk ekspertise, men også ekspertise i å skaffe til veie, tolke og bruke resultater fra vitenskapelige studier, og i å kunne informere pasienten om de ulike risikoer og fordeler med ulike valg av behandlingsformer. Det er idag lovfestet at pasienten skal ha informert samtykke.
Uttalelser fra "medisinske eksperter" regnes som den svakeste formen for evidens, i stigende rekkefølge regnes kasusrapporter, oppsummeringsartikler, metaanalyser, ukontrollerte studier og som sterkeste form for evidens er serier med dobbelt-blinde randomiserte kontrollerte studier utført av forskjellige forskningsteam som sterkest.
Internett og søk i faglitteratur, tidsskrifter og lærebøker har gitt evidensbasert medisin betydelig enklere forhold siden søk på de vitenskapelig baserte kildene er blitt raskt og enkelt. Tilgang til fulltekstdatabaser igjennom legemiddelfirmaer og universitet gir mange leger mulighet for å sikre sine rutiner.
Cochrane Biblioteket er en databasert samling artikler der grupper av leger har gjennomgått litteraturen om enkelte fenomener og gir tilrådinger om behandling eller prosedyrer. De norske helsemyndigheter har betalt abonnement på denne tjenesten, slik at norske IP-adresser har fri tilgang til databasen.
[rediger] Historie
Professor Archie Cochrane var en britisk medisinsk forsker hvis bok Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services (1972) og etterfølgende forsvaring av boken, førte til økt aksept for konseptet evidensbasert medisin. Cochranes arbeid har blitt æret gjennom navngivingen på forskningssentre for evidensbasert medisin, og gjennom en internasjonal organisasjon, the Cochrane Collaboration.
[rediger] Evidensbasert rangering av rusmidler
Stadig flere hveder at dagens system for narkotikaklassifisering er basert på tradisjoner og politiske fordommer, og ikke oppdatert i henhold til evidensbasert medisinskforskning de siste 50 årene. Dette skaper et dilemma, siden myndighetene i Norge og de fleste andre vestlige land har vedtatt at evidensbasert medisinskforskning skal ligge til grunn for både opplysningsarbeid, regulering og straffetiltak.
(http://www.forskning.no/Artikler/2007/mars/1174652830.51) (http://www.guardian.co.uk/drugs/Story/0,,2040886,00.html) (http://news.bbc.co.uk/2/hi/uk_news/6429239.stm)
[rediger] Kritikk av evidensbasert medisin
Kritikere av evidensbasert medisin hevder at leger allerede gjør alle disse tingene, at man ofte mangler gode (vitenskapelige) bevis i mange sammenhenger. De hevder at mangelen på bevis og mangelen på fordeler ikke er den samme, at dess mer data man samler sammen og hoper seg opp, dess vanskeligere blir det å sammenligne pasientene i studiene med pasienten som sitter på legens kontor. ("..kunnskapen man får fra klinisk forskning svarer ikke direkte på det primære kliniske spørsmålet om hva som er best for pasienten man har med." (Tonelli MR: The limits of evidence-based medicine.))
Hovedproblemet er at evidensbasert medisin er mest effektivt når man tester effektiviteten til medikamenter og strekker gjerne ikke til for andre former for behandling, især de som krever aktiv deltakelse fra pasienten. Det kan bli vanskelig å tilpasse en uttestingsmodell som tar utgangspunkt i at pasienten er et passivt objekt som blir påvirket av behandlingen.
Videre er det påpekt at bevisbyrden for at noe skal opptas i allmenn praksis kan være tilstrekkelig høy til at det blir vanskelig å introdusere ny kunnskap, og svært vanskelig å endre eksisterende oppfatninger og praksis, uten støtte fra legemiddelselskapene. Disse har igjen blitt kritisert i noen publikasjoner for å være svært selektive med hvilke studier som støttes, og det er stilt spørsmålstegn ved hvorvidt hensyn til profitt kan ha endt opp med å overskygge hensyn til hva som er ideell behandling for pasientene. I en del tilfeller er det vist radikalt forskjellige konklusjoner mellom studier som er sponset av de større selskapene, og studier som er foretatt av uavhengige instanser.
Et eksempel på interessekonflikten i denne sammenheng finner man i kontroversene rundt bruk av SPECT undersøkelser i vurdering av korrekt medisinbruk ved psykiatriske lidelser. Det foreligger for øyeblikket ikke tilstrekkelig evidens som understøtter bruken av SPECT i slike forbindelser. Samtidig har eksempelvis Dr. David Amen fremsatt at det er tre forskjellige responsgrupper som slås sammen under diagnosen klinisk depresjon. I følge Dr. Amen reagerer kun èn av disse gruppene bra på de mest vanlige antidepressive midlene, altså SSRIer. Da disse midlene virker på rundt en tredjedel av pasientene som prøver dem, kan det være lite fristende for selskapene som produserer dem å gi støtte til studier som derved kan tenkes å vise at to tredeler av kundene deres heller bør bruke andre produkter som i hovedsak ikke lenger er dekket av patentrettigheter. Denne argumentasjonen gjelder samtlige selskap, da legemidlene er vist å ha lik effektivitet, slik at skadelige funn vil påvirke alle aktører i markedet om de tas opp i allmenn praksis.
Utover dette er det også blitt stilt spørsmålstegn ved medikamentutprøving, da man ofte ender opp med at forskningsdataene er begrenset til en spesiell gruppe, men likevel blir generalisert i praksis som om det er allmenngyldig.
Et ofte sitert eksempel på dette er en vesentlig tendens til at kaukasiske menn ender opp med å dominere studiedeltakerne, og at forskjeller i virkning mellom menn og kvinner, samt mellom kaukasiske og ikke-kaukasiske, derved ikke blir dokumentert i studier som senere brukes i behandling av også disse gruppene; dette fører eksempelvis til at doseringsforslag ofte ikke tar klart hensyn til at visse legemidler oftere skilles raskt ut av kroppen hos afrikansk-ættede personer, eller at hormonelle forhold mellom menn og kvinner kan ha en vesentlig effekt på virkning og bivirkninger av legemidlene.
Problemet er også nevneverdig innen psykiatrien, hvor kriteriene et studie setter for å delta ofte i praksis utelukker de største pasientgruppene. Derved kan man ikke alltid regne med samme effekt i klinisk bruk som man ser i forskningen.
[rediger] Eksterne lenker
- Evidence er en interesseorganisasjon som arrangerer seminarer og møter med internasjonale eksperter. Evidence er spesialisert mot balansert formidling av evidensbaserte behandlingsmetoder og internasjonale trender.
- Amen Clinics publikasjoner er en oversikt over forskningsrapporter fra eksempelet rundt SPECT (engelsk).
- Amen Clinics om depresjon - fremlegger påstandene om tre ulike typer depresjon, som brukt i eksempelet rundt SPECT (engelsk).
- The Emperor's New Drugs - en metaanalyse av effektiviteten av SSRI-preparater; forkortet utgave (engelsk). Fullutgave her.
- Reevaluation of the Exclusion Criteria Used in Antidepressant Efficacy Trials - gjennomgang av vanlige eksklusjonskriterier ved utprøving av antidepressiva, og noen kritikker rettet mot dette (engelsk).
- Comparative Effectiveness of Second-Generation Antidepressants in the Pharmacologic Treatment of Adult Depression - rapport som dokumenterer fravær av statistisk relevante forskjeller i remisjonsrater mellom SSRI-preparater (engelsk).
