Evidensbasert medisin

Evidensbasert medisin (EBM) er en medisinsk behandlings- og kunnskapstilnærming basert på å bruke vitenskapelig metode så fremt denne foreligger, fremfor tilnærminger basert på tradisjon som man ikke har funnet støtte for. Evidensbasert medisin kan også kalles kunnskapsbasert medisin. Det er en av flere anvendelser av evidensbasert praksis, som også står sentralt innen andre helseprofesjoner, bl.a. psykologi.

Oversikt

Ved å bruke metoder fra vitenskapen og statistikk slik som metaanalyse av eksisterende litteratur, risiko-nytte-analyse og randomiserte kontrollerte forsøk, sikter EBM mot at leger skal ta velbegrunnede og gjennomtenkte avgjørelser i forhold til individuell pasientbehandling, ved hjelp av de beste eksisterende vitenskapelige data, men samtidig ta hensyn til den unike pasient.

Professor Archie Cochrane var en britisk medisinsk forsker hvis bok Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services (1972) etterhvert førte frem til etableringen av The Cochrane Collaboration. The Cochrane Collaboration, Cochrane-samarbeidet er en internasjonal organisasjon for medisinsk forskningssamarbeid som har som mål å hjelpe klinikere, brukere og politikere til å ta velfunderte beslutninger om helsetjenester ved å lage, oppdatere og distribuere systematiske oversikter om effekten av tiltak innen helsetjenesten. Cochrane-samarbeidet representerer således et forsøk på å bøte på den rådende mangel på systematikk og orden i foreliggende medisinsk litteratur.

Cochrane Biblioteket er en databasert samling artikler der grupper av leger har gjennomgått litteraturen om enkelte fenomener og gir tilrådinger om behandling eller prosedyrer. De norske helsemyndigheter har betalt abonnement på denne tjenesten, slik at norske IP-adresser har fri tilgang til databasen.

Oxford university har et eget senter for evidensbasert medisin.

Metode

De fem steg i EBM ble først beskrevet i 1992 og erfaringene til delegatene på 2003 konferansen: «Conference of Evidence-Based Health Care Teachers and Developers» ble oppsummert i fem steg og publisert i 2005. Disse fem stegene kan kategoriseres slik:

1. Overføring av usikkerhet til et spørsmål som kan besvares og inkluderer kritikk, studie design og erfaringsnivå.

2. Systematisk innhenting av best tilgjengelige bevis.

3. Kritisk vurdering av bevis for intern gyldighet kan deles opp i aspekter som gjelder:

• Systematiske feil på grunn av bias i utvalg, bias i informasjon og forvirrenden informasjon
• Kvantitiative aspekter ved diagnose og behandling
• Effektens størrelse og aspekter ved effektens presisjon
• Klinisk betydning av resultater
• Ekstern validering og generaliserbarhet.

4. Anvendelse av resultater i praksis

5. Evaluering av effekt av behandlingen

Kritikk av evidensbasert medisin

I artikkelen «The limits of evidence-based medicine» oppsummerer M. R. Tonelli kritikken slik:

«Betydningen av klinisk forskning for praktisk utøvelse av medisinske fag er stor og kan ikke bestrides. Den kunnskapen som i de senere betegnes som 'empiriske bevis' her er i seg selv utilstrekkelig til å gi optimal klinisk omsorg. Det finnes et gap mellom empiriske bevis og klinisk praksis. Tilhengere av evidensbasert medisin har klart anerkjent ett aspekt ved dette gapet: Den delen som forutsetter vurdering av verdiene til både pasienten og den profesjonelle før de medisinske beslutningene gjøres. Det er imidlertid ikke fullt så anerkjent at det er et gap mellom empiriske bevis og den individuelle pasient fordi den kunnskap som klinisk forskning ikke direkte besvarer er hva som er best for den enkelte pasient. Tilhengere av evidensbasert medisin gjør en feilslutning når de grupperer kunnskap som kommer fra klinisk erfaring og fysiologisk rasjonale under overskriften "bevis". Den logiske feilslutningen er forstørret ved å utvikle hierarkier av bevis som skyver disse formene for medisinsk kunnskap nederst i hierarkiet. Empirisk kunnskap, når den eksisterer, blir betraktet som de beste bevisene å fatte kliniske beslutninger på og blir videre betraktet som overordnet klinisk erfaring og fysiologisk rasjonale. Disse senere formene for medisinsk kunnskap er av varierende slag fra empirisk kunnskap og kan ikke skilles i grad og hører ikke hjemme i et gradert hierarki. Siden de varierer i slag kan disse andre formene for medisinsk kunnskap ses som komplementære til empiriske bevis og de inkorporerer nødvendigheten av å overkomme det innebyggede gapet vist ovenfor. Klinikere trenger å inkorporere kunnskap fra 5 distinkte områder inn i hver eneste medisinske beslutning: (1) empiriske bevis, (2) eksperimentelle bevis, (3) fysiologiske prinsipper (4) pasientens og profesjonelle verdier, og (5) egenskaper ved systemet. Den relative vekt som hver av disse har er ikke forhåndsbestemt, men varierer fra tilfelle til tilfelle.»

M. R. Tonelli gjentar kritikken i en artikkel i 2010: «The challenge of evidence in clinical medicine.» hvor han sier:

«The primary goal of evidence-based medicine (EBM) has been to change the way clinicians make decisions. But EBM has inappropriately privileged the results of clinical research for medical decision making and has undermined the importance of other kinds of medical knowledge, pathophysiologic understanding and clinical experience, to clinical practice. Here, the specific advantages and limitations of each kind of medical knowledge are examined. No particular kind of medical knowledge is necessarily more compelling than the others when it comes to making specific patient care decisions. Several cases where medical knowledge is conflicting are examined to demonstrate the weighting and negotiation necessary for sound clinical judgement. Expert clinicians must utilize a variety of reasons and methods of reasoning in arriving at the best clinical decision or recommendation for an individual patient. The process can be formalized and made explicit, but it cannot be narrowed, simplified and focused only on the results of clinical research.»

Litteratur

• Britt-Vigdis Ekeli: Evidensbasert praksis – snublestein i arbeidet for bedre kvalitet i helsetjenesten?. Tromsø: Eureka forlag 2002 ISBN 8273890430 77s.

Eksterne lenker

Lenker til videre lesning om problemstillinger i forbindelse med evidensbasert medisin.

• Amen Clinics publikasjoner er en oversikt over forskningsrapporter fra eksempelet rundt SPECT (engelsk).
• Amen Clinics om depresjon – fremlegger påstandene om tre ulike typer depresjon, som brukt i eksempelet rundt SPECT (engelsk).
• The Emperor's New Drugs – en metaanalyse av effektiviteten av SSRI-preparater; forkortet utgave (engelsk). Fullutgave her.
• Reevaluation of the Exclusion Criteria Used in Antidepressant Efficacy Trials – gjennomgang av vanlige eksklusjonskriterier ved utprøving av antidepressiva, og noen kritikker rettet mot dette (engelsk).
• Comparative Effectiveness of Second-Generation Antidepressants in the Pharmacologic Treatment of Adult Depression - rapport som dokumenterer fravær av statistisk relevante forskjeller i remisjonsrater mellom SSRI-preparater (engelsk).
• Evidensbasert medisin kan også henvise til den norske private kursarrangøren: Evidence Knowledge Exchange som er omtalt i artikkelen om Pål Johansen
• Wyller, TB: Evidensbasert medisin eller vulgærcochranisme?, Tidsskrift for Den norske legeforening, nr 12, 17. juni 2011