Hjerneaneurisme

Fra Wikipedia, den frie encyklopedi
Hopp til navigering Hopp til søk

Et hjerneaneurisme, også kalt intrakranielt aneurisme, er en cerebrovaskulær tilstand med en patologisk utposning på en arterie som forsyner hjernen med blod. Hjerneaneurismer er vanlig, med en prevalens på ca. 1-2% i befolkningen. Aneurismet gir vanligvis ingen symptomer, men kan hos noen gi hodepine dersom aneurismet blir stor og presser på andre strukturer. Aneurismet i seg selv er også helt ufarlig, og behøver ikke nødvendigvis behandling. Frykten ved aneurismer i hjernen er at de skal sprekke og føre til en hjernehinneblødning, en livstruende tilstand med store konsekvenser for de overlevende. En eventuell behandling av hjerneaneurismer er derfor som regel ikke for symptomlindring, men for å senke risikoen for hjernehinneblødning.

Epidemiologi[rediger | rediger kilde]

Prevalens[rediger | rediger kilde]

Hjerneaneurismer er relativt vanlig, med en prevalens på ca. 1-2% i befolkningen.[1][2] Et aneurisme har i gjennomsnitt ca. 1% rupturrisiko per år.[2] Prevalensen for hjernehinneblødning er høyere i Japan og Finland, men er fallende på verdensbasis, også i disse landene og i Norge.[3][4]

Risikofaktorer[rediger | rediger kilde]

Noen viktige risikofaktorer for å utvikle aneurismer i hjernen er førstegradsslektninger med hjerneaneurismer, polycystisk nyresykdom, arteriovenøse malformasjoner eller bindevevssykdom som påvirker arterieveggen, for eksempel Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom og Osteogenesis imperfecta.[5][6][7] Kvinner er mer utsatt enn menn, i en 3:1 ratio.[8] Risikofaktorer som særlig øker sjansen for hjernehinneblødning er røyking, høyt blodtrykk og økende alder, samt egenskapene til selve aneurismet (størrelse, lokalisasjon og konfigurasjon).[7]

Patofysiologi[rediger | rediger kilde]

Et hjerneaneurisme er en utposning av karveggen i en av arteriene som forsyner hjernen med blod. Utposningen forekommer fordi veggen får et svakt punkt, på grunn av arvelige årsaker eller aktuell sykdom. Det fullstendige årsaksbildet er ikke kartlagt, men man mener at defekter og degenerasjon av extracellulær matrix, hemodynamisk stress og inflammasjon spiller en viktig rolle for arterieveggens sårbarhet.[9] Grunnet gjentatt eksponering for høyt flowtrykk mot det svake punktet gir veggen etter hvert etter og utvider aneurismet litt og litt. En typisk lokalisasjon for hjerneaneurismer er derfor i bifurkaturen, altså delingspunktet fra en større arteriegren til to mindre.

Karveggen i en arterie består av tunica intima som ligger tettest mot karlumen bestående av endotelceller, tunica media eller muskellaget, og tunica adventitia som i hovedsak består av bindevev. Den interne elastiske lamina skiller tunica intima fra media, og den eksterne elastiske lamina skiller tunica media fra adventitia. Sakkulære aneurismer forekommer ved at tunica media brytes ned på grunn av kollagenmangel i interne elastiske lamina. Slik oppstår en utposning bestående av kun de tynne tunica intima og adventitia, som presser seg gjennom defekte interne elastiske lamina og tunica media, og danner en aneurismal "sac".[10]

Klassifikasjon[rediger | rediger kilde]

Lokalisasjon[rediger | rediger kilde]

Willi's arterielle sirkel forsyner hjernen med blod.

Hjernens arterier forløper i Willi's sirkel. De fleste hjerneaneurismer (80-85%) befinner seg i fremre sirkulasjon, vanligvis i overgangen fra arteria carotis interna til PCOM (arteria cerebri communicans posterior), i ACOM (arteria cerebri communicans anterior) eller i arteria cerebri media. I bakre sirkulasjon befinner aneurismene seg gjerne i arteria basilaris eller arteria vertebralis.[11]

Konfigurasjon[rediger | rediger kilde]

Intrakranielt aneurisme av sakkulær konfigurasjon.

De fleste hjerneaneurismer (90%) er sakkulære, som en ballong som buler ut av veggen på en side av arterien.[10] Fusiforme aneurismer skaper en utvidelse av hele veggen i et segment, som utvidelsen i enden av en flaskehals. Mykotiske aneurismer oppstår etter en infeksjon som påvirker hjernearteriene, og svekker arterieveggen slik at et aneurisme kan bule ut.[12]

Størrelse[rediger | rediger kilde]

Et større aneurisme har økt risiko for å sprekke og gi en hjernehinneblødning. National Institutes of Health skiller mellom små aneurismer (<11 mm), store aneurismer (11-25 mm) og svære aneurismer (>25 mm).[12]

Diagnostikk[rediger | rediger kilde]

De fleste hjerneaneurismer oppdages ikke før de sprekker, men noen oppdages tilfeldig på CT eller MR av hodet som tas av annen grunn, for eksempel alvorlig eller endret hodepine. Konvensjonell cerebral angiografi (DSA) er gullstandarden for å påvise hjerneaneurismer, men CT angiografi (CTA) er nær like godt og gir mindre risiko for iskemiske komplikasjoner.[13] Angiografi benyttes fordi kontrastvæsken gjør at aneurismet blir lettere synlig. Det kan også gjøres en 3D-visualisering av aneurismet, en noe mer krevende undersøkelse.

Klinikk[rediger | rediger kilde]

Hjerneaneurismer[rediger | rediger kilde]

Et hjerneaneurisme gir i seg selv vanligvis ingen symptomer. Dersom aneurismet er av en slik størrelse eller plassering at det presser på andre strukturer kan det gi en sjelden gang gi symptomer som hodepine, nevrologiske symptomer (særlig n. oculomotorius) eller hypofysepåvirkning ved lokalisasjon nær hypofysen.

Subaraknoidalblødning (hjernehinneblødning)[rediger | rediger kilde]

85% av hjernehinneblødninger utgår fra intrakranielle aneurismer.[14] Trykket i aneurismet blir for stort, arterieveggen gir etter og det blør ut i subaraknoidalrommet, der spinalvæsken sirkulerer. Dette er en akutt livstruende tilstand som karakteriseres av plutselig innsettende kraftig hodepine, kvalme og oppkast, og bevissthetstap. Subaraknoidalblødning har en 30-dagers mortalitet på 40-50%, hvorav en stor andel dør før ankomst til sykehus.[15] Dersom pasienten innlegges i live kan komplikasjoner i behandlingsforløpet også medføre død. En særlig viktig komplikasjon er karspasmer, som er ukontrollerte sammentrekninger av blodkarene i hjernen som en respons på skaden etter blødningen. Karspasmene kan føre til små hjerneinfarkt.[16]

Behandling[rediger | rediger kilde]

Når et aneurisme påvises gjøres en rupturrisikovurdering, vanligvis av behandlende nevrokirurg. Dersom aneurismet er av en størrelse, lokalisasjon eller konfigurasjon som gir høy rupturrisiko bør det behandles for å unngå hjernehinneblødning. Det er to aktuelle behandlingsmetoder for intakte intrakranielle hjerneaneurismer: endovaskulær behandling og åpen kirurgi.

De fleste aneurismer i a. media-bifurkasjonen, blir behandlet med åpen kirurgi og klipsligering, mens aneurismer i bakre kretsløp først og fremst behandles endovaskulært.[13]

Ekspektans[rediger | rediger kilde]

Små aneurismer i distale kar hos en pasient med få risikofaktorer har lav rupturrisiko og en avventende holdning velges ofte. Pasienten følges da opp med kontroller for å følge med på om aneurismet vokser, for eventuelt å behandles senere.

Endovaskulær behandling[rediger | rediger kilde]

Basilaristopp-aneurisme før og etter coiling.

En behandlingsmetode er endovaskulær coiling, som er en såkalt minimalt invasiv teknikk. Et kateter føres opp via femoralisarterien til aneurismet, og aneurismet fylles med platinacoiler som fremprovoserer embolisering slik at det ikke lenger er blodsirkulasjon i aneurismet.[17] En utfordring med denne metoden er at 20-30% får en restsirkulasjon som noen ganger må coiles på nytt.[18] Støttende verktøy som stent og ballongkateter kan settes inn sammen med coilen for at det skal holde bedre.[13] Etter en ukomplisert endovaskulær coiling kan pasienten skrives ut fra sykehus etter 1-2 dager.

Åpen kirurgi[rediger | rediger kilde]

Aneurisme behandlet med klipsligatur.

En annen behandlingsmetode er kirurgisk klipsligatur. Aneurismer med bred hals, trombotiske og fusiforme aneurismer kan være vanskelige å få tettet med endovaskulære metoder. Da utføres en kraniotomi, som vil si at det åpnes et vindu i skallen, hjernen trekkes forsiktig tilbake og aneurismehalsen klipses med en titanklemme for å stoppe blodsirkulasjonen inne i aneurismet. Aneurismet utgjør da ikke lenger noen fare for hjernehinneblødning. Titanklemmen blir stående på for alltid.

Prognose og oppfølging[rediger | rediger kilde]

Etter behandling følges pasienten opp med bildekontroll, etter 3-12 mnd.[13] Pasienter med hjerneaneurismer har økt sannsynlighet for å utvikle flere aneurismer. Familier med opphopning av hjernehinneblødning bør tilbys bildeundersøkelse av hodet for å undersøke for aneurismer, med CT eller MR caput.[19]

Referanser[rediger | rediger kilde]

  1. ^ Inagawa, Tetsuji; Hirano, Asao (1. desember 1990). «Autopsy study of unruptured incidental intracranial aneurysms». Surgical Neurology. 6 (engelsk). 34: 361–365. ISSN 0090-3019. doi:10.1016/0090-3019(90)90237-J. Besøkt 14. mars 2021. 
  2. ^ a b Rinkel Gabriel J. E.; Djibuti Mamuka; Algra Ale; van Gijn J. (1. januar 1998). «Prevalence and Risk of Rupture of Intracranial Aneurysms». Stroke. 1. 29: 251–256. doi:10.1161/01.STR.29.1.251. Besøkt 5. april 2021. 
  3. ^ Rooij, N. K. de; Linn, F. H. H.; Plas, J. A. van der; Algra, A.; Rinkel, G. J. E. (1. desember 2007). «Incidence of subarachnoid haemorrhage: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends». Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 12 (engelsk). 78: 1365–1372. ISSN 0022-3050. PMC 2095631Åpent tilgjengelig. PMID 17470467. doi:10.1136/jnnp.2007.117655. Besøkt 5. april 2021. 
  4. ^ Øie, Lise R.; Solheim, Ole; Majewska, Paulina; Nordseth, Trond; Müller, Tomm B.; Carlsen, Sven M.; Jensberg, Heidi; Salvesen, Øyvind; Gulati, Sasha (1. september 2020). «Incidence and case fatality of aneurysmal subarachnoid hemorrhage admitted to hospital between 2008 and 2014 in Norway». Acta Neurochirurgica. 9 (engelsk). 162: 2251–2259. ISSN 0942-0940. doi:10.1007/s00701-020-04463-x. Besøkt 5. april 2021. 
  5. ^ Schievink, Wouter I. (2. januar 1997). «Intracranial Aneurysms». New England Journal of Medicine. 1. 336: 28–40. ISSN 0028-4793. PMID 8970938. doi:10.1056/NEJM199701023360106. Besøkt 5. april 2021. 
  6. ^ Nieuwkamp, Dennis J; Setz, Larissa E; Algra, Ale; Linn, Francisca HH; de Rooij, Nicolien K; Rinkel, Gabriël JE (2009). «Changes in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according to age, sex, and region: a meta-analysis». The Lancet Neurology. 7. 8: 635–642. ISSN 1474-4422. doi:10.1016/s1474-4422(09)70126-7. Besøkt 5. april 2021. 
  7. ^ a b Williams, Lindsy N.; Brown, Robert D. (1. april 2013). «Management of unruptured intracranial aneurysms». Neurology: Clinical Practice. 2 (engelsk). 3: 99–108. ISSN 2163-0402. PMC 3721237Åpent tilgjengelig. PMID 23914319. doi:10.1212/CPJ.0b013e31828d9f6b. Besøkt 5. april 2021. 
  8. ^ Chason, Jacob L.; Hindman, William M. (1. januar 1958). «Berry Aneurysms of the Circle of Willis: Results of a Planned Autopsy Study». Neurology. 1 (engelsk). 8: 41–41. ISSN 0028-3878. PMID 13493689. doi:10.1212/WNL.8.1.41. Besøkt 5. april 2021. 
  9. ^ Jung, Keun-Hwa (30. september 2018). «New Pathophysiological Considerations on Cerebral Aneurysms». Neurointervention. 2. 13: 73–83. ISSN 2093-9043. doi:10.5469/neuroint.2018.01011. Besøkt 5. april 2021. 
  10. ^ a b Keedy, Alexander (2006). «An overview of intracranial aneurysms». McGill Journal of Medicine : MJM. 2. 9: 141–146. ISSN 1201-026X. PMC 2323531Åpent tilgjengelig. PMID 18523626. Besøkt 5. april 2021. 
  11. ^ Schievink, Wouter I. (2. januar 1997). «Intracranial Aneurysms». New England Journal of Medicine. 1 (engelsk). 336: 28–40. ISSN 0028-4793. doi:10.1056/NEJM199701023360106. Besøkt 26. mars 2021. 
  12. ^ a b «Cerebral Aneurysms Fact Sheet | National Institute of Neurological Disorders and Stroke». www.ninds.nih.gov. Besøkt 5. april 2021. 
  13. ^ a b c d «Håndtering av ikke-rumperte intrakranielle aneurismer – Kirurgen». kirurgen.no. Besøkt 5. april 2021. 
  14. ^ Macdonald, R Loch; Schweizer, Tom A (2017). «Spontaneous subarachnoid haemorrhage». The Lancet. 10069. 389: 655–666. ISSN 0140-6736. doi:10.1016/s0140-6736(16)30668-7. Besøkt 5. april 2021. 
  15. ^ Molyneux, Andrew J; Kerr, Richard SC; Yu, Ly-Mee; Clarke, Mike; Sneade, Mary; Yarnold, Julia A; Sandercock, Peter (2005). «International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion». The Lancet. 9488. 366: 809–817. ISSN 0140-6736. doi:10.1016/s0140-6736(05)67214-5. Besøkt 5. april 2021. 
  16. ^ Findlay, J. Max; Nisar, Joshua; Darsaut, Tim (2016). «Cerebral Vasospasm: A Review». Canadian Journal of Neurological Sciences. 1 (engelsk). 43: 15–32. ISSN 0317-1671. doi:10.1017/cjn.2015.288. Besøkt 5. april 2021. 
  17. ^ Kieffer, Sara. «Endovascular Coiling for Brain Aneurysms | Treatment | Johns Hopkins Aneurysm Center». www.hopkinsmedicine.org (engelsk). Besøkt 5. april 2021. 
  18. ^ Gallas, S.; Januel, A. C.; Pasco, A.; Drouineau, J.; Gabrillargues, J.; Gaston, A.; Cognard, C.; Herbreteau, D. (1. november 2009). «Long-Term Follow-Up of 1036 Cerebral Aneurysms Treated by Bare Coils: A Multicentric Cohort Treated between 1998 and 2003». American Journal of Neuroradiology. 10 (engelsk). 30: 1986–1992. ISSN 0195-6108. PMID 19679641. doi:10.3174/ajnr.A1744. Besøkt 5. april 2021. 
  19. ^ Raaymakers, Theodora W. M.; Rinkel, Gabriel J. E.; Ramos, Lino M. P. (1. oktober 1998). «Initial and follow-up screening for aneurysms in families with familial subarachnoid hemorrhage». Neurology. 4 (engelsk). 51: 1125–1130. ISSN 0028-3878. PMID 9781541. doi:10.1212/WNL.51.4.1125. Besøkt 5. april 2021.