Aktivt oppsøkende behandling

Aktivt oppsøkende behandling (ACT), engelsk «Assertive community treatment», er en teambasert behandlingsmodell utformet for å tilby lokalbasert, intensiv rehabilitering og støtte til personer med alvorlig og varig psykisk sykdom, som for eksempel schizofreni. Metoden kjennetegnes ved at behandlerne etablerer kontakt på pasientens premisser, driver sosialt arbeid over tid og ut fra pasientenes egne mål i pasientenes lokalsamfunn, samt dekker flest mulig av pasientens behov ved hjelp av utstrakt tverrfaglighet. På den måten skal ACT-teamene bidra til at sårbare mennesker med alvorlige og langvarig psykisk sykdom får tilgang til sammenhengende, helhetlige og godt koordinerte tjenester.

I Norge er aktivt oppsøkende behandlingsteam en relativt ny behandlingsmodell, men har vært i bruk i store deler av den vestlige verden siden 1980-tallet. ”Assertive” oversettes best til norsk som ”pågående”, men da dette kan gi negative assosiasjoner, har man på norsk valgt å oversette behandlingsformen til ”Aktivt oppsøkende behandlingsteam”. Man har likevel valgt å også beholde forkortelsen, da det er dette som blir brukt i internasjonal litteratur, i studier og på liknende behandlingsteam i resten av den vestlige verden.

Målgruppen for ACT er mennesker med alvorlig psykisk sykdom eller personlighetsforstyrrelser med alvorlig svekket funksjonsevne, som har unngått å oppsøke eller ikke hatt nytte av ordinær poliklinisk behandling og rehabilitering. De har ofte tilleggsproblematikk som hjemløshet, manglende eller dårlig fungerende sosiale nettverk, hyppige innleggelser i psykiatrisk sykehus, skadelig/kaotisk rusmiddelbruk og/eller kriminalitet. Målgruppen som beskrives er spesielt sårbare for manglende kontinuitet og samhandling i tjenestene.

I Norge ble det i statsbudsjettet for 2009 stilt 50 millioner kroner til disposisjon til etablering og drift av ACT- team, samt til utvikling av andre organisatoriske forpliktende samhandlingsmodeller mellom kommuner og helseforetak innen psykisk helsevern. Bakgrunnen for tilskuddsordningen var rapporten ”Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og behov for særlig tilrettelagte tilbud” (IS – 1554), der Helsedirektoratet foreslår at det settes av statlige stimuleringstilskudd til etablering av ACT- team rundt om i landet. Dette er beskrevet i ”Kunngjøringen av tilskuddsordning for etablering av aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT- team) 2010”.

I Norge var Sykehuset Østfold ved Moss DPS og kommunene Moss, Rygge, Råde og Våler de første i landet som etablerte en norsk versjon av denne modellen. ACT- teamet i Mosseregionen ble etablert som et nasjonalt pilotprosjekt i 2006. Prosjektet ble evaluert i 2010. En rapport med erfaringer som ACT- teamet i Mosseregionen har gjort seg kan lastes ned fra nettsiden deres.

Særskilte kjennetegn og målsetting

For å oppnå ønskede behandlingsresultater for personene i målgruppen, viser oppsummert forskning at det er viktig at hovedkomponentene i ACT-modellen følges. Ulike studier på modellen er gjengitt i blant annet en omfattende Cochrane-rapport. ACT-modellen er utviklet for å gi god og forsvarlig behandling til de pasientene som i dag ikke har et tilfredsstillende tilbud. Helsedirektoratet har derfor lagt til rette for nødvendig basis- og metodeopplæring rettet mot etablerere av ACT- team og for ansatte som skal arbeide i teamene. Mer informasjon om opplæringstilbudet finnes på nettsiden til NAPHA. Det utgis også en norsk ACT- håndbok som gjøres tilgjengelig for teamene som etableres.

I Norge er ACT definert som en oppsøkende behandlingsmodell som er rettet inn mot personer som i liten grad har hatt nytte av ordinære, etablerte tilbudet. ACT- teamet skal tilrettelegge for både å levere helsetjenester og drive sosialt arbeid. Helsedirektoratet støtter seg til nyere forskning fra England og Danmark og har sammenfattet de viktigste komponentene i behandlingsmodellen slik:

• ACT er en aktiv og oppsøkende arbeidsform på pasientens premisser. 80 % av kontakten med pasientene skal foregå utenfor kontoret.
• Teamet skal ha god bemanning der en ikke har mer enn 10 pasienter pr. behandler.
• Det vektlegges teambasert og tverrfaglig sammensetning og tilnærming.
• Det skal drives utstrakt grad av familiestøtte og psykoedukasjon.
• Behandlingen skal ha fokus på sysselsetting, meningsfull fritid for pasienten samt en verdig og meningsfull hverdag i sitt eget nærmiljø.
• Medikamentell behandling og integrert behandling av rusmiddelavhengighet er viktige faktorer.
• Teamet skal drive rehabilitering med fokus på symptomlindring samt utarbeide planer for krisehåndtering.
• Teamets skal gi hjelp og støtte i daglige gjøremål som innkjøp, økonomistyring, forebygging og tiltak ved boligmangel og lignende.
• God tilgjengelighet og stor grad av fleksibilitet er påkrevd.

En oppsøkende profil er viktig for å nå ut til pasienter som ikke klarer å benytte seg av det ordinære behandlingstilbudet. Hovedvekten av behandlings- og oppfølgingsansvaret skal ligge hos ACT- teamet. Teamet skal derfor tilby integrert behandling som ikke er tidsbegrenset, og behandlingsfilosofien i et ACT- team skal ha fokus på pasientens mestring, fungering og integrering i lokalsamfunnet.

ACT har sin opprinnelse i USA og England, og synes å være den best evaluerte modellen internasjonalt, og med gode resultater for målgruppen i form av:

• Bedre tilgang til helse- og sosialtjenester
• Bedre sosial fungering
• Færre innleggelsesdager i sykehus
• Høyere brukertilfredshet
• ACT- teamene klarer bedre å holde kontakt med pasientene over tid

Helsedirektoratet har for øvrig igangsatt en nasjonal forskningsbasert evaluering av ACT- satsingen. Ett av måleredskapene en da benytter er en måleskala (fidelity-skala) utviklet i USA. Dette er et viktig instrument for å måle effekt og nytte av behandlingsmodellen.

Modellen har helt klare inklusjons- og eksklusjonskriterier, og grupper som faller utenfor inklusjonskriteriene har beviselig bedre hjelp av andre typer tiltak og behandlingstilnærminger. I Norge vil dette for eksempel være poliklinikker, akuttpsykiatriske team, kommunale tjenester for psykisk helse eller sykehus i spesialisthelsetjenesten.

Behandlingsmodellen har et klart mål om å gjenoppbygge eller styrke pasientens egen uavhengighet gjennom rehabilitering, samt forebygge hjemløshet og unødvendige sykehusinnleggelser når dette lar seg gjøre. Den skal også bidra til å gi mennesker i målgruppen en verdig og meningsfull hverdag i sitt eget nærmiljø.

Modellen vektlegger sterkt å møte pasientene der de er. Dette gjøres gjennom ambulant, oppsøkende og annen ut-av-kontoret-virksomhet og intervensjon. Dette er med på å eliminere behovet for å overføre lært atferd fra ”kunstig” rehabilitering i institusjon til den virkelige verden, men lar heller pasienten tilegne seg kunnskap og evner fra egen deltagelse i nærsamfunnet.

En lav pasient-behandler-ratio er viktig for å kunne yte de tjenestene som modellen beskriver. Denne er angitt til maksimum 10:1 og skal sikre at teamet i realiteten kan stå for alle nødvendige tiltak og intervensjoner uten at kjerneoppgaver må settes ut til andre deler av tjenesteapparatet. I dette inngår bl.a. kontaktetablering, kartlegging, psykoedukasjon, familie- og nettverksstøtte, hjelp til sysselsetting, behandling av rusmiddelproblemer, rehabiliteringsarbeid med fokus på symptomlindring, samt hjelp og støtte til mer praktiske og hverdagslige utfordringer.

Hele teamet skal være involvert i alle pasientene på en strukturert, gjennomtenkt og godt koordinert måte, slik at ressursene kan settes inn der det er behov for dem. Dette er langt på vei motstykket til den tradisjonelle saksbehandlerrollen (”case management”), der en fagperson ofte fungerer som koordinator for pasienten, men som overlater gjennomføringen av tiltak og behandling til andre fagpersoner, instanser, etater og sektorer.

Modellen har sterkt fokus på tverrfaglig-, tverretatlig- og flersektorielt arbeid, der alle ledd i behandlingskjeden er representert i teamet. Typisk skal et team bestå av psykiater, psykolog, sykepleier, vernepleier, sosionom, russpesialist, medarbeider med god kunnskap om arbeid og sysselsetting, samt medarbeider med relevant brukererfaring fra målgruppen. Teamene som opprettes i Norge skal ha røtter både i kommune- og spesialisthelsetjenesten.

Historisk utvikling

På 1950-tallet ble det vedtatt at de store, statlige mentalsykehusene skulle avvikles, og pasientene ble da ofte skrevet ut av sykehus uten gode tilbud utenfor som fanget dem opp. Lokalpsykiatrien var i mange tilfeller mangelfullt utbygget, eller stedvis fullstendig fraværende. Tidligere pasienter ble derfor offer for mange tilfeldigheter, der noen ble fanget opp av frivillige organisasjoner og menigheter, mens andre ble bostedsløse eller havnet i ”rennesteinen”. Situasjonen var uholdbar, og en forsøkte derfor å utvikle et systematisk hjelpetilbud til den gruppen som var overlatt til seg selv.

”Case Management”-modellen ble utviklet, men dette fungerte ikke tilfredsstillende for alle. Modellen hadde liten effekt for de dårligst fungerende, som ikke møtte til avtaler, uteble fra samarbeid og trakk seg unna hjelpeapparatet. Tilstanden ble karakterisert som svingdørsproblematikk, og det ble klart at denne gruppen trengte noe annet enn den materielle og medikamentelle tilretteleggingen de fikk fra sykehuset i ukene etter innleggelse.

På 1970-tallet ble ACT-modellen videreutviklet fra ettervernarbeidet som sykehusets sosionomer utførte. Psykiaterne ble gjort oppmerksomme på at sosionomenes pasienter i liten grad ble gjeninnlagt, mens reinnleggelsesprosenten for sykehuset som helhet var på 60 %. Det ble etablert et forskningsprosjekt der sosionomene kartla behov, og hva slags intervensjoner de ente ville være hensiktsmessig for at utskrevne pasientene skulle klare å følge opp medisinering og andre behandlingstilbud. Ut fra dette ble små team kalt Training in Community Living utviklet, der en blant annet tok med seg aktuelle behandlere og tilretteleggere fra sykehusavdelingene ut i samfunnet, og der arbeidet med alle problemfylte aspekter i pasientenes liv.

Grunnleggerne av teammetoden var Leonard I. Stein, Mary Ann Test, Arnold J. Marx, Deborah J. Allness, William H. Knoedler og deres kolleger og samarbeidspartnere ved Mendota Mental Health Institute, et statssykehus i Madison, Wisconsin. Andre navn på den samme modellen er:

• Training in Community Living (TCL) project
• The Program of Assertive Community Treatment (PACT)
• Madison-modellen

I sin samtid ble modellen sett på som svært radikal, men har siden utviklet seg til å bli en av de mest velprøvde, studerte og innflytelsesrike tilnærmings- og behandlingsmetodene innen psykisk helsevern. I utgangspunktet var modellen tenkt som en strategi for å forhindre uønskede og unødvendige sykehusinnleggelser for en svært stor og heterogen gruppe, men PACT-teamet begynte på 1980-tallet å se på om noen i målgruppen bedre profitterte på andre typer behandling. Flere stater konsentrerte seg derfor etter hvert om en mer begrenset gruppe; unge voksne med tidlige tegn på schizofrenilidelser.

Utbredelse av ACT

Siden slutten av 1970-tallet har ACT blitt kopiert eller tilpasset lokale forhold mange steder i den vestlige verden. ”Harbinger-programmet” i Grand Rapids i Michigan er generelt anerkjent som den første kopien. I 1978 ble ”Bridge-programmet” ved Thresholds psychosocial rehabilitation centre i Chicago, Illinois, den første storby-tilpasningen av ACT-modellen, samt det første programmet som fokuserte på den delen av befolkningen med de hyppigste innleggelsene, eller ”storforbrukerne” av psykisk helsevern. På 1980- og 90-tallet tilpasset Thresholds tjenestene ytterligere for også å blant annet betjene døve mennesker med psykiske lidelser, hjemløse, mennesker som opplever psykiske kriser og mennesker med psykisk lidelse som tidligere ble uhensiktsmessig fengslet.

Utenfor Nord-Amerika var en av de første forskningsbasert tilpasningene et oppsøkende prosjekt i Australia. Andre kopier eller tilpasninger av ACT-tilnærmingen finnes i dag over hele den vestlige verden. I Wisconsin ble den opprinnelige Madison-modellen utformet og tilpasset av grunnleggerne for bruk i tynt befolkede geografiske områder. Ulike grupper og organisasjoner har videre tilpasset ACT-modellen for bruk flere steder i både USA og Europa. Fra 2009 var det også oppstart av 15 ACT-team i Norge i regi av Helsedirektoratet, helseforetakene og kommuner over hele landet.

Forskning og litteratur

ACT-modellen og dens avarter og varianter er blant de mest brukte og studerte behandlingsoppleggene innen psykisk helse. De opprinnelige Madison-studiene av Stein og Test og deres kolleger er klassikere i feltet. En annen stor bidragsyter til forskning og litteratur om ACT har vært Gary Bond, som gjennomførte en rekke studier på Threshold i Chicago. Han utviklet senere et stort forskningsprogram om psykisk rehabilitering ved Indiana University og Purdue University i Indianapolis. Bond har hatt særlig innflytelse på utviklingen av måleskalaer for ACT-metodikken. Han og hans kolleger, spesielt Robert E. Drake, har forsøkt å samkjøre og samordne resultater fra ulike prosjekter innen et fagområde i kontinuerlig utvikling, og har blant annet sett på de forskjellige stilartene og avleggerne av ACT-modellen som har vokst frem, eksemplifisert ved blant annet PACT i Madison, Threshold i Chicago og Dartmouth / New Hampshires modell for integrert dobbeltdiagnosebehandling. Målet har vært å maksimere effektiviteten av behandlingen og fokusere på særlige utfordringer ved levering av sammensatte tjenester på tvers av etater og sektorer.

ACT som evidensbasert praksis

En allerede stor, og fremdeles økende mengde evalueringsstudier beskriver og anerkjenner ACT som en evidensbasert praksis som er vel verdt å satse på. På grunn av lang og veldokumentert suksess og effekt for målgruppen, i et bredt spekter av ulike geografiske, demografiske og kulturelle områder og i svært ulike organisatoriske former, har målgruppen etter hvert opplevd å bli prioriterte tjenestemottakere. ACT har også blitt anerkjent av nasjonale myndigheter i både USA og de fleste vesteuropeiske land. Like fullt finnes det kritikere til modellen, og en av de fremste er Tomi Gomory ved Florida State University. Han har hevdet at ACT er basert på et sosialt velakseptert syn om at straff og behandling mot sin vilje er terapeutisk, samt at forskningen som støtter ACT-modellen er vitenskapelig dårlig. Andre har også hevdet at en slik type ”pågående” og oppsøkende behandling grenser til tvang og ”etatkontroll”, og at mennesker som unndrar seg behandling ikke bør påtvinges dette.

ACT og kostnadseffektivitet

Kostnadseffektiviteten ved ACT i USA var relativt enkelt å dokumentere når modellen var helt nyutviklet. Da ble de mange psykiatriske sykehusplassene avviklet, og lokalpsykiatrien var svært dårlig utbygd. Modellen hadde likevel ikke ubetinget suksess på dette området. Forskning viste noe reduksjon i antallet innleggelser og varighet av oppholdet i ikke-urbane strøk, men i byer og i tett befolkede områder var reduksjonen i antall sengedøgn liten. Det var likevel en reduksjon i utgiftene til sengeavdelingene, og ambulerende virksomhet ble derfor ansett som samfunnsøkonomisk gunstig, til tross for at utgiftene til psykisk helsevern generelt ikke gikk ned.

I Australia opplevde en store økonomiske gevinster. Dette har blitt begrunnet med dårlig utbygd lokalpsykiatri og store ikke-urbane områder. Begeistringen smittet til England på 1990-tallet, men ønsket nedgang i antall sengedøgn uteble i urbane strøk. Cochrane-rapporten viser likevel at pasientene som fikk ACT-behandling opplevde at de fikk økt livskvalitet og bedre ivaretakelse enn tidligere, pårørende var fornøyd, men den symptomatologiske bedringen uteble fortsatt.

I årene som kommer vil disse programmene måtte fortsette å rettferdiggjøre sine forholdsvis høye kostnader ved bruk av svært forsiktige inntakskriterier og grundig evaluering av resultatene en oppnår. En lovende utvikling er forlengelsen av ACT-modeller til tjenester for barn og unge, selv om relevant litteratur fortsatt er sparsom.

Fremtiden for ACT i Norge

I Norge har det de siste tiårene blitt opprettet mange ulike typer ambulant og oppsøkende virksomhet. Rehabiliteringspoliklinikker, psykiatriske akutt-team, ambulante team, samt en rekke tiltak i regi av frivillige i ideelle organisasjoner har eksistert i lengre tid. I forbindelse med opprettelse av ACT-team, må en derfor spørre seg;

• Hva finnes allerede?
• Hvilke pasientgrupper er godt ivaretatt i dag?
• Hvilken nye grupper pasienter kan en nå med lett modifisering av eksisterende tilbud?
• Hvilke pasienter står en så igjen med?

Pasientgruppen som blir igjen etter dette, vil sannsynligvis være preget av et svært ustabilt funksjonsnivå, ha alvorlige psykoselidelser og schizoid personlighetsstruktur, være preget av overvekt av positive symptomer, avviser eller unngår kontakt med hjelpeapparatet, er uvillige til helsehjelp og ser ikke nødvendigheten av dette til tross for at mennesker rundt dem ser at de forfaller og er i desperat behov for ivaretakelse og behandling. Ofte vil situasjonen også kompliseres av for eksempel skadelig bruk av rusmidler, bostedsløshet, sosiale konflikter og manglende egenomsorgsevne. Pasientgruppen blir ofte stabilisert ved medisinering og struktur i forbindelse med tvangsinnleggelser, men de faller som regel ut igjen av systemet kort tid etter utskrivelse.

Senere studier av de nyeste tilbudene innen psykisk helsevern, bl.a. i Norge, har vist at det er de psykiatriske akutt-teamene som står for hoveddelen av reduksjonen i antall innleggelser og sengedøgn. Dette gjelder spesielt for pasientgrupper med personlighetsforstyrrelser og mildere grad av angst og depresjon. ACT har ikke vist seg særlig effektiv for å redusere antall innleggelser for pasienter med psykoseproblematikk preget av negative symptomer. For dem synes rehabiliteringspoliklinikker mer egnet. Det viser seg imidlertid at pasienter med overvekt av positive symptomer og et ustabilt funksjonsnivå får best hjelp av ACT. Studier viser at pasienter med rusrelaterte tilleggsproblematikker i stor grad også kan profittere på ACT-modellen, men det er da påkrevd at teamet besitter fagkompetanse på området. Det er for denne gruppen viktig at en er løsningsorientert og på tilbudssiden, at en er til dels pågående, at en viser at en bryr seg og at en insisterer på å rette seg etter pasientens opplevelse av egne behov.

Oppsummert viser erfaringene at en må være svært nøye med å holde seg til målgruppebeskrivelsen ved utvelgelse av pasienter som skal kunne profittere på ACT-behandling, samt at en følger den oppsatte malen i måleskalaene. En utfordring for ACT-modellen er å skape forståelse for dette hos samarbeidspartnere i det øvrige hjelpeapparatet. Erfaringene viser også at en ikke kan forvente at oppfølging av et ACT-team vil føre til større reduksjon i antallet innleggelser og sengedøgn eller betydelig bedring i symptombildet for den enkelte pasient. Likevel skal en kunne forvente økt livskvalitet, trivsel og bedre ivaretakelse av pasientgruppen, samt lavere konfliktnivå med det øvrige hjelpe- og helseapparatet.

Et annet viktig område for fremtidig forskning og evalueringsarbeid av modellen er bruken av ACT sammen med andre veletablerte intervensjoner og behandlingsformer, slik som integrert dobbeltdiagnosebehandling, psykoedukasjon for familier og berørte slektninger og ulike behandlingsformer for personer med personlighetsforstyrrelser. Ironisk nok har utbredelse av ulike evidensbaserte behandlingsmodeller, som dem nevnt over, vist at mange av dem kan være vanskelig å integrere i hverandre. Dette har nok en gang aktualisert behovet for samordning av tjenestene og gjort dette til et viktig tema innen psykisk helsearbeid, akkurat slik det var på 1970-tallet da ACT-modellen vokste frem i USA.

Eksterne lenker

• Helsedirektoratets kunngjøring: Kunngjøring av tilskuddsordning for etablering av aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT- team) 2010

• Moss kommune og ACT-prosjektet: Etablering av et ACT-team i Moss, Rygge, Råde og Våler (PDF)

• NTNU Samfunnsforskning: Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid

• The Cochrane Collaboration: Oppsummert forskning om ACT

• ACTA: Assertive Community Treatment Association Arkivert 26. mai 2010 hos Wayback Machine.

• SAMHSA: United States Department of Health and Human Services – Substance Abuse & Mental Health Services Administration