Innleggelsesjournal

Innleggelsesjournalen er en innkomstjournal ved innleggelse på sykehus, enkelte ganger kalt primærjournal. Journalen er betegnelse på alle papirer som samles i pasientens journalmappe og omfatter mye mer enn innleggelsesjournal.

Det taes opp et sett standardopplysninger om pasienten og sykehistorien, kalt anamnesen, og en standard undersøkelse som innebærer en vanlig legeundersøkelse med tillegg av undersøkelser som er spesielle for den aktuelle problemstillingen.

Journalopptaket utføres vanligvis av en turnuskandidat eller assistentlege med "forvakt" på vedkommende sykehusavdeling. Ofte blir anamneseopptaket og undersøkelsen utført i et undersøkelsesrom i mottagelsesavdelingen.

Det vanlige er at journalen blir diktert og at den blir skrevet inn i datasystemet (tidligere på skrivemaskin) og blir referert eller lest opp på avdelingens morgenmøte neste morgen.

Under sykehusoppholdet får innleggelsesjournalen flere tillegg i form av journalnotater, som er legenes beskrivelser av forandringer av tilstanden, nye funn, samt notater om videre strategi for innleggelsen og beskrivelse av videre undersøkelser.

Innleggelsesjournalen er et av grunnlagene for skriving av epikrisen, som er en sluttrapport med beskrivelse av oppholdet. Epikrisen blir vanligvis sendt til innleggende lege, fastlegen og til annen sykehusavdeling som pasienten er henvist til, eller er overført fra eller til.

Eksempel på journal

(Alt i parentes er kun forklaringer/oversettelser)

• Pas. navn, fødselsnummer, adresse
• Innlagt 06 02 2007
• Diagnose: Hernia inguinalis dexter, (høyresidig lyskebrokk)
• Innleggende lege: dr. R. Felgen

Aktuelt:

• Pasienten er lagt inn etter venteliste for operasjon av sitt lyskebrokk. For 2 år siden merket han at det dannet seg en kul i høyre lyske under anstrengelse. Kulen har vært lett å reponere (trykke tilbake), men det siste året har den øket i størrelse og det blir mer smerter før han har reponert brokket. Innleggende lege kjenner brokkport med diameter 2,5 cm.

Tidligere sykdommer:

• 1995 innlagt Gjøvik Sykehus h.s. femurfraktur (lårbensbrudd), operert med 2 plater.
• 2000 Salmonellainfeksjon under opphold på Gran Canaria, 3 negative prøver i 2004.
• Mononukleose (kyssesyke) november 2006.

Familie og sosialt:

• Pasienten er gift, bor i egen enebolig, en sønn født 1990, en datter født 1993. Kone og barn er friske.

Yrkesanamnese:

• Han arbeider som ekspeditør i et trelastlager. Mange middels tunge løft i arbeidet. Han arbeidet i plastindustrien med en del løsemiddeleksposisjon fra 1990 til 1997. Ikke overbevisende løsemiddelskader.

Allergier og overfølsomhetsreaksjoner:

• Høysnue på tidligsomrene fra 1987, bruker Zyrtec i bjørkepollen-sesongen.

Kløende utslett etter penicillin 1993. CAVE PENICILLIN.(obs. penicillin kan være farlig for ham.) Uproblematisk narkose ved operasjon i 1995. Ellers ingen kjente allergier eller overfølsomhetsreaksjoner.

Naturlige funksjoner:

• Moderate plager med forstoppelse. Moderate innsovningsvansker. Vannlatning og appetitt OK.

Stimulantia:

• Han sluttet å røyke i 1990. Alkohol: inntil 4 enheter 1-2 helger i måneden. Ellers ikke bruk av stim.

Faste medisiner:

• Zyrtec i allergisesong, ellers ingen.

Pasienten er en 42 år gammel mann, utseende tilsvarende alder, moderat overvektig, kommer gående til undersøkelsen, klar og velorientert, ikke smertepåvirket.

BT.130/85 puls 75 regelmessig.

Pupillereflekser

• normale,

Cavum oris (munnhule)

• Dårlige tenner, rene, fuktige munnslimhinner, moderat forstørrede tonsiller(mandler)

Collum (hals utvendig)

• Moderat forstørrede submandibulære lymfeknuter (under kjeven). Ingen halsvenestuvning.

Axiller (armhuler)

• Ingen palpable lymfeknuter.

Cor (hjertet)

• Normale hjertetoner, ingen bilyder.

Pulmones (lunger)

• Sonor perkusjonslyd, vesiculær respirasjonslyd. (god lydrefleks ved fingerbanking, pustelyd som smådråper/ normale lungefunn)

Abdomen (mave/buk)

• bløt og uøm, hepar & lien ikke palpable (lever og milt kan ikke kjennes/normalfunn), ikke slippømhet, normale tarmlyder.

Reflekser H V

• Biceps +++ ++
• Triceps ++ ++
• Brachoradialis +++ +++
• Patellar ++ ++
• Plantar VV VV

Status localis: (Undersøkelse av aktuelt problem.)

• Når han står sees en ferskenstor oppfylning like ovenfor mediale ende av h. inguinalligament som lett lar seg reponere. Det kjennes en brokkport tilsvarende indre åpning av inguinalkanalen med diameter 2–3 cm.