Bipolar lidelse

	Bipolar affektiv lidelse; Klassifikasjoner og eksterne ressurser
ICD-10 kode:	F31.0
ICD-9 kode:	296

Fra Wikipedia, den frie encyklopedi

Gå til: navigasjon, søk

Bipolar lidelse er en psykisk lidelse der det karakteristiske er at personen opplever store svingninger i stemningsleiet, i form av forskjellige kombinasjoner av depresjon, mani, hypomani og blandede episoder. Tilstanden er klassifisert som en psykisk lidelse i det offisielle diagnosesystemet ICD-10. Stemningssvingningene vil ofte gi betydelig ubehag for pasienten og pårørende. Bipolar lidelse vil også ofte redusere evnen til over tid å fungere godt sosialt, i utdanning eller i arbeid. Det er et krav til diagnosen at svingningene i stemningsleiet ikke skyldes inntak av medisiner, rusmidler eller av somatisk sykdom.

I en manisk periode kan pasienten miste normale begrensninger og kan gjøre flere dyre innkjøp som ville være uaktuelle normalt for personen. Mange har ødelagt økonomien sin ved kjøp av hus, bil, båt og andre dyre gjenstander. Det norske lovverket gir liten beskyttelse mot slike utslag av sykdommen, men det er rettspraksis som gir pasienten noe bedre rettigheter i opprydningen av slike perioder.

[rediger] Inndelinger

[rediger] Bipolar I

Mani og depresjon

Bipolar lidelse type I er kjennetegnet ved en veksling mellom perioder med depresjoner og perioder med ukritisk oppstemthet og hyperaktivitet (mani). En eldre betegnelse for denne tilstanden er manisk-depressiv sinnslidelse eller sykdom. Ved de mest uttalte formene for bipolar lidelse type I kan depresjonene få karakter av vrangforestillinger om for eksempel utilgivelige synder eller dødelig sykdom (psykose). I slike faser kan risikoen for selvmord være stor. På samme måte kan maniske episoder bli så uttalte at personen fullstendig mister enhver vurderingsevne med tap av kontakt med virkeligheten (realitetsbrist).

Blandingstilstand kalles episoder hvor personen samtidig både har symptomer og tegn på dyp depresjon og mani.

[rediger] Bipolar II

Depresjon og hypomani Ved bipolar lidelse type II veksler depresjoner med såkalte hypomane episoder, en mindre alvorlig form for hevet stemningsleie som ikke fører til dårlig fungering og som ofte ikke oppleves som et problem av pasienten selv. Diagnosen kan derfor være vanskelig å stille. Ved bipolar lidelse type 2 har pasientene aldri hatt en fullt ut manisk episode.

[rediger] Andre former

Kun bipolar I og II er offisielle diagnoser for bipolar lidelse i WHOs diagnosesystem ICD-10, og i det amerikanske psykiatriske klassifikasjonssystemet DSM-IV-R. Noen eksperter mener at det vil være meningsfylt å operere med flere kategorier, deriblant bipolar lidelse type 3a (Gjentatt depresjon og bipolar lidelse hos førstegradsslektning), 3b (Anamnese/(sykehistorie) med både depressiv episode og mani/hypomani (kun) utløst av medikamenter), og bipolar lidelse type 4 (vedvarende hypoman væremåte inntil personen utvikler en depresjon fra 45-50 års alder). Det ventes at det vil bli endringer både i de internasjonale diagnosekriteriene ICD-11 og de amerikanske (DSM-V)som forventes å foreligge i 2012.

Bipolart spektrum lidelser brukes om psykiske lidelser som i sitt forløp ligner på de bipolare lidelsene type I og II og hvor man antar at det ligger mye av de samme årsakene til grunn. Eksempler er cyklotymi hvor personen vedvarende svinger mellom lette depressive og hypomane perioder. Visse former for gjentatte tilbakevendende depresjoner er kjennetegnet ved at det også forekommer episoder med hypomani av en til tre dagers varighet (fire dagers varighet er formelt krav til hypomanidiagnose i DSM-IV og ICD-10) og oppfattes derfor som en lidelse innenfor det bipolare spektrum.

Begrepet "rapid cycling" (raske svigninger) brukes hvis en person har minst fire depresjoner eller manier i løpet av ett år.

[rediger] Forekomst

Bipolar lidelse debuterer gjerne i ungdoms- eller tidlig voksenalder, men kan også forekomme hos barn. Internasjonalt regner man med at anslagsvis 0.6-1.2% av den voksne befolkningen til enhver tid vil lide av en bipolar lidelse type I (den klassiske manisk-depressive formen). Da lidelsen er kronisk er det liten forskjell mellom 6-måneders, 1 års- og livstidsforekomst i befolkningen. I en norsk undersøkelse fra 2001 (ved Einar Kringlen og medarbeidere) ble livstidsforekomsten anslått til 1,6%. Man antar at det tilkommer 400-1200 nye tilfeller av bipolar lidelse type I i Norge per år.

Forekomst av bipolar lidelse type II er usikkert da de store epidemiologiske undersøkelsene (befolkningsundersøkelser) ikke har anvendt metoder som har gjort det mulig å påvise hypomane episoder med rimelig presisjon. En langtidsoppfølging av en gruppe mennesker i Zürich i Sveits fra ung alder (under ledelse av den sveitsiske psykiater Jules Angst) har anslått livstidsforekomst av bipolar lidelse type II til 2-4%. Det er imidlertid ingen allmen enighet om hvilke kriterier man skal anvende for diagnostisering av hypomane episoder. Det er derimot bred enighet innen forsknings- og fagmiljøer om at forekomst av bipolare lidelse type II er høyere enn for bipolar lidelse type I. Endel pasienter som man antok kun hadde tilbakevendende depressiv lidelse (også kalt uni-polare depresjoner) har ved fornyet gjennomgang vist seg å ha hatt uoppdagede hypomane episoder (bipolar lidelse type II).

Bipolare lidelser synes å forekomme like hyppig blant menn og kvinner.

[rediger] Årsaker og risikofaktorer

Årsaker til bipolar lidelse er ufullstendig kjent, men mye tyder på at genetiske forhold spiller en stor rolle. Dersom den ene tvillingen i et enegget tvillingpar utvikler bipolar lidelse, er risikoen for den at andre tvillingen også vil utvikle bipolar sykdom 40 -70 prosent. I en familie vil både barn og søsken av en pasient ha økt livstidsrisiko for bipolar sykdom. Nyere forskning tyder på at bipolar lidelse kan ha sammenheng med en defekt i hjernen, og at bipolar lidelse dermed har en organisk årsak.

Mani er en viktig differensialdiagnose for ADHD. Den viktigste forskjellen mellom ADHD og bipolar mani er at mani kommer og går, mens ved ADHD er hyperaktiviteten stabil. I noen tilfeller er begge lidelser til stede. Enkelte studier kan tyde på at personer med ADHD har en noe større risiko for å få bipolar lidelse enn personer uten ADHD (ref kommer).

[rediger] Prognose

Mennesker med bipolar lidelse har en livslang sårbarhet for nye maniske, depressive eller blandede episoder. I aldersgruppen 15 til 44 år er sykdommen en av de viktigste årsaker til nedsatt funksjon. Sykdommen gir ofte funksjonstap også mellom episoder av mani/depresjon. I en studie som gikk over fire år viste det seg at bare 36 prosent av alle pasientene fungerte like godt som før de første gang ble syke. To av ti fikk en ny manisk, og to av ti en ny depressiv episode, innen to år etter at de ble friske fra den første episoden. En grundig oversikt over studier om samme tema viste at én av femti pasienter med diagnosen bipolar lidelse tar sitt eget liv, noe som er femten ganger høyere enn i befokningen forøvrig. Å føre en statistikk over hvor mange som egentlig dør av selvmord blant bipolare kan være vanskelig da trolig en andel av dem som begår selvmord uten å være diagnostisert med noen psykisk lidelse eller er diagnostisert med angst eller depresjon kan ha gått med en uoppdaget bipolar lidelse. Ulike tall har blitt presentert på bakgrunn av dette, American Psychiatric Association (APA) har foreslått så høye tall som at opptil 25 % av alle mennesker med en bipolar lidelse vil dø av selvmord.

[rediger] Behandling

[rediger] Behandling av maniske episoder

De fleste kunnskapsoppsummeringer og behandlingsveiledere konkluderer med at ved akutte maniske episoder er nevroleptika mest effektive. Høye doser av antiepileptikumet valproat (Orfiril (R)) kan være et alternativ, men dette brukes mest hos pasienter innlagt i vanlige sykehus. Litium har også effekt, men effekten kommer normalt mer gradvis. Hvis det er stor uro brukes derfor idag nesten alltid et nevroleptikum, eventuelt gitt i form av injeksjon i muskulatur (i.m., "sprøyte"). Det er ikke full enighet om hvilket nevroleptikum som bør velges først. Mest forskningsdata er det for olanzapin (Zyprexa(R, Olanzapin(R)), men også andre nevroleptika kan brukes. Hva gjelder andre antiepileptika enn valproat, som f.eks. karbamazepin (Karbamazepin (R); Tegretol (R); Trimonil (R) ) kan disse også brukes. Men de har - med visse unntak - som regel noe dårligere akutt effekt enn nevroleptika og brukes derfor sjeldnere i daglig virksomhet. Klonazepam (Rivotril (R)) brukes lite og har svak effekt som eneste middel ved behandling av maniske episoder.

[rediger] Behandling av depressive episoder

Ved dype depresjoner med stor selvmordsfare og eventuelt spisevegring er elektrostimulering (Electro convulsive treatment - ECT) mest effektiv. Det er også holdepunkter for at quetiapin (Seroquel(R) har effekt som monoterapi ved akutte depresjoner. Den nevrokjemiske effekten av quetiapin minner om den man ser ved mianserin (Tolvon (R)) og mirtazapin (Remeron (R)) som har vært brukt i Norge med god effekt. Men det foreligger bare forskningsdata for quetiapin. - Litium og lamotrigin (Lamictal (R)) har også en viss akutt antidepressiv effekt, om enn sannsynligvis noe svakere enn for quetiapin de første 6- 8 ukene. Om dette skyldes at de faktisk er svakere antidepressive legemidler i seg selv, eller at det som regel tar tid før man kommer opp i tilstrekkelig høy dose med disse legemidler (tar ofte 6-8 uker i seg selv) sammenlignet med f.eks. quetiapin er uavklart.

Andre antidepressive legemidler brukes også i behandling av akutte depresjoner ved bipolar lidelse som f.eks. escitalopram (Cipralex (R)); fluoxetin (Fontex (R)); paroxetin (Seroxat (R)) eller sertralin (Zoloft (R), men dette er omstridt blant eksperter. Engelske behandlingsretningslinjer fra 2009 anbefaler dette ved akutte depresjoner ved bipolar lidelse hvilket er i tråd med norsk praksis. Amerikanske retningslinjer anbefaler det imidlertid ikke. Hvis antidepressiva brukes er det enighet om at ved bipolar I lidelse må det gis sammen med et stemningsstabiliserende legemiddel for å hindre omslag i manisk episode.

Ved akutte depresjoner ved bipolar II lidelse er det igjen forskjeller i oppfatning mellom den europeiske og amerikanske behandlingstradisjon. I Europa vil man som regel kunne finne det forsvarlig å bruke antidepressive legemidler alene ved slike depresjoner, mens man i USA tenderer til å behandle disse mer likt bipolar lidelse type I. Årsaken til disse ulike oppfatninger skyldes dels ulik forskningstradisjon og klinisk erfaring, men nok også ulikheter i vurderingen av hvilke typen "bevis" man aksepterer når det gjelder grunnlag for å velge behandling.

Ved kroniske depresjoner som ikke responderer på noen form for behandling, og hvor gjentatt ECT ikke gir annet en svært kortvarig og forbigående effekt, utprøves det nå nye behandlingsmetoder. Vedvarende elektrisk stimulering (ved pace-maker under huden) av venstre nervus vagus (vagusstimulering; engelsk: VNS=Vagus Nerve Stimulation) har vært forsøkt. Man har også forsøkt implantering av elektroder direkte i visse hjerneavsnitt (Dyp hjernestimulering; engelsk: Deep Brain Stimulation - DBS) med hell hos noen, men ikke alle pasienter. Disse behandlingsformene er imidlertid eksperimentelle(under utprøving på spesielt utvalgte pasienter som ikke har reagert på annen godkjent behandling og som er svært lidende).

[rediger] Forebygging av tilbakefall

Litium regnes som hovedvalg ved forebyggelse av bipolar lidelse type I. Effekten er kanskje noe svakere overfor depresjon enn overfor mani. Hvis det har vært mange og hyppige svigninger av manisk type, kan valproat (Orfiril (R))brukes, i Norge oftest som tillegg til litium, men av og til også som eneste behandling. Lamotrigin (Lamictal (R)) har en svak anti-manisk effekt og brukes derfor kun som tillegg i forebyggende behandling av bipolar I lidelse hvor gjentatte depresjoner er hovedproblemet. Hvis det særlig er manier som er hovedproblemet hender det også at man bruker nevroleptika fast som forebyggende medikasjon. Problemet med et slikt valg er imidlertid at slike legemidler brukt over tid kan ha uheldige påvirkninger av stoffskifte og hormoner. Fortløpende medisinsk kontroll er derfor viktig hvis dette velges (fettstoffer i blodet; sukkerinnhold).

Ved bipolar lidelse type II er gjentatte depresjoner hovedproblemet. Både lamotrigin (Lamictal (R)) og litium (Lithionitt duretter (R)) kan brukes, men da lamotrigin ofte gir mindre bivirkninger enn litium - og trenger mindre rigid blodprøvekontroll - velges idag ofte lamotrigin som førstehånds forebyggende legemiddel fremfor litium. Hos noen er kombinasjonen nødvendig. I Norge er det dessuten ikke uvanlig å bruke antidepressive legemidler som forebyggende behandling mot nye depressive episoder ved bipolar lidelse type II. Som for behandling av akutte depresjoner er det også på dette området uenighet mellom amerikanske og europeiske fagmiljøer.

Også andre legemidler enn de som er anført her kan brukes fra tid til annen.

Ikke-medikamentelle behandlingsformer er også nyttige for å hindre tilbakefall. Systematisk opplæring i hva bipolar lidelse er, hvilken undergruppe man selv lider av og hvordan denne arter seg, og kan behandles, er svært nyttig. Det gir større muligheter for å oppdage eventuelle tilbakefall tidlig og dermed iverksette tilleggsbehandling som kan motvirke at man blir alvorlig syk (ofte kalt: psykoedukativ behandling). Det er også holdpeunkter for at individuell systematisk samtalebehandling, f.eks. kognitiv psykoterapi, kan være nyttig å bidra til redusert sjanse for tilbakefall.

Livsstil er uansett viktig. Ved bipolar lidelse foreligger det en forstyrrelse i kroppens regulering av biologiske rytmer. Alle forstyrrelser i søvn-våkenhetsrytmen er derfor uheldig. Pasienter med bipolare lidelser, spesielt type I og kraftige former for type II, bør derfor føre et mest mulig regelmessig liv. Man bør unng skiftarbeid og stadige endringer i søvnmengde. Man bør også unngå for mye kaffe og andre stimulantia som kan utløse nye sykdomsperioder.

[rediger] Øvrige kommentarer til behandling

Litium har et såkalt smalt terapeutisk vindu, det vil si at det er liten forskjell mellom det nivået av serumkonsentrasjon som er nødvendig for å gi effekt, og det nivået som gir bivirkninger. Derfor må pasienter som bruker Litium regelmessig få tatt blodprøve for bestemmelse av litiumkonsentrasjonen i serum og for å kontrollere at det ikke oppstår uheldige stoffskiftebivirkninger (lavt stoffskifte) som kan forveksles med ny depressiv episode.

[rediger] Se også

[rediger] Eksterne lenker